閉塞性周圍動脈粥樣硬化

疾病分類

心血管內科

疾病描述

動脈粥樣硬化是四肢動脈疾病的主要原因，是全身動脈粥樣硬化的一部分，肢體的大、中動脈病變導致血管狹窄以致閉塞，表現為缺血性症狀，多在60歲以後發病，男性明顯多於女性。從上、下肢的情況來看，下肢動脈粥樣硬化的發病率遠遠超過上肢。病變分布的節段，從臨床上已出現下肢缺血性症狀的患者來看，狹窄病變位於主－髂動脈者占30%；病變侵犯股-膕動脈者為80%-90%；更遠端的脛、腓動脈受侵犯者為40%-50%。

疾病病因

動脈粥樣硬化的病因迄今仍不清楚，與冠狀動脈粥樣硬化、腦動脈粥樣硬化等一樣，高血壓、高脂血症、糖尿病及吸菸為本病的易患因素。

病理生理

病理解剖及病理生理：對買內膜粥樣斑塊形成，逐漸發展使血管管腔狹窄以致閉塞；也可因斑塊內出血，或表面血栓形成而使血流突然中斷。血管壁的病變加上血流動力學的影響可形成局部瘤樣擴張。肢體的缺血程度取決於病變侵犯的部位，形成狹窄的進程快慢，是否已有側肢循環形成等因素。由於由血流供血供氧之間是一對動態的矛盾，當肢體處於休息狀態時，減少的學流尚能應付低耗氧需要；當肢體運動和承受負荷時，耗氧量增加，即出現氧的供求矛盾，誘發缺血症狀。

症狀體徵

1、症狀

最典型的症狀為間歇性跛行。這是因肢體運動而誘發的肢體局部疼痛、緊束、麻木或肌肉無力感，肢體停止運動後，症狀即可緩解，重複相同負荷的運動則症狀可重複出現，休息後又可緩解。如疼痛出現於臀部、股部提示狹窄病變在主－髂動脈。臨床上最多見的是股月-膕動脈狹窄所致的腓腸肌性間歇性跛行。病情進一步發展，動脈嚴重狹窄以致閉塞時，肢體在置息狀態下也可出現疼痛等症狀，稱為靜息痛。多見於夜間肢體處於平放狀況時，可能與喪失了重力性血液灌注作用有關，若將肢體下垂可使症狀減輕，更嚴重對肢體下垂也不能緩解症狀，患者喪失行走能力，並可出現缺血性潰瘍。

2、體徵

主要體徵為狹窄遠端動脈搏動減弱或消失，血管狹窄部位可聞及雜音。單純收縮期雜音提示血管狹窄，如出現連續性雜音則表明狹窄的遠端舒張壓很低，側支循環形成不良。肢體缺血的體徵包括肌肉萎縮，皮膚變薄、蒼白、發亮，汗毛脫落，皮溫降低、趾甲變厚。當肢體下垂時，可繼發性充血而發紅。從肢體高位移向下垂位，到出現發紅和靜脈充盈所需時間與動脈狹窄程度和側支循環狀態有關。從肢體下垂到肢體轉紅時間>10秒，表淺靜脈充盈時間>15秒，即提示有動脈狹窄。相反，如將肢體上抬成60°角，在≤60秒時間內即出現明顯的肢體蒼白，也提示有動脈狹窄。嚴重缺血時因患者經常被迫使肢體處於下垂而可出現水腫。缺血性神經炎可導致肢體麻木和腱反射減弱，晚期在骨凸出易磨損部位可見缺血性潰瘍。

輔助檢查

（1）節段性血壓測量

在下肢不同節段放置血壓計壓脈帶，採用Doppler裝置檢查壓力。正常情況下，各節段血壓不應有壓力階差，且上下肢壓力基本相等，踝部血壓略高於肱動脈壓。如果下肢動脈有明顯狹窄，可使上下肢壓力基本相等，踝動脈壓與肱動脈壓的比值0.9-1.3，如果此比值小於0.9，提示動脈缺血，小於0.4，則表明有嚴重缺血。

（2）活動平板符合試驗

以患者出現肢體缺血症狀為觀察終點的負荷量來客觀評價患肢的功能狀態，由於有量化指標，適用於患者的隨訪觀察。

（3）脈搏容積描記

一般作兩側肢體的比較，記錄每一次脈搏搏入肢體的血量，如有動脈狹窄則搏入量減少，與健側肢體比較有明顯差距。

（4）Doppler血流速率曲線分析

隨著動脈狹窄程度的加重，血流速率曲線進行性趨於平坦，如採用二維超聲圖像檢查結果更可靠。

（5）動脈造影

動脈造影檢查可直接顯示動脈閉塞的確切部位和程度以及側支循環形成的情況。目前此項檢查在國內已相當普及，對已有形式症狀者宜行此檢查為手術或介入治療決策的選擇作依據。

診斷和鑑別診斷

有間歇性跛行的症狀伴有肢體脈搏減弱或消失，結合性別年齡及一些危險因素，本病的診斷並不困難，上列的實驗室檢查為進一步確診定位提供可靠證據。

本病主要應與多發性大動脈炎累及腹主動脈－髂動脈者及血栓閉塞性動脈炎（Buerger病）相鑑別。後者主要見於30歲以下男性重度吸菸者，累及中、小動脈且上肢動脈亦經常同時受累，病程長、發展慢，常有淺表靜脈炎和雷諾現象病史。下肢缺血性潰瘍應與神經病變或下肢靜脈曲張所致潰瘍相鑑別。主要的鑑別點是缺血性者伴有肢體及潰瘍局部劇烈疼痛，而後兩者常無明顯疼痛。

治療方案

1、保守治療

主要是對患肢的精心護理，經常保持清潔，塗敷入膏保濕，絕對避免外傷。鞋、襪的選擇也應十分注意，使之不致影響局部血流，不會造成皮膚損傷。對已有置息痛的患者，可採用抬高床頭的斜坡床，以增加下肢血流灌注，減少肢痛發作。

對於有間歇性跛行發作的患者，應鼓勵有規律地進行步行鍛鍊，堅持每日步行至出現症狀為止，長此下去，可延長步行距離。其他如騎腳踏車或游泳等也是較好的的運動。有關導致動脈粥樣硬化的危險因素更應積極治療或禁戒，如調整飲食，控制體重，治療高血壓、高脂血症、糖尿病及戒菸等。

2、藥物治療

藥物治療對肢體動脈狹窄所引起的缺血症狀遠不如對冠心病心絞痛有效，特別是血管擴張劑，臨床上已證明對缺血性肢痛無效。肢體動脈狹窄時，在運動狀態下，其狹窄的遠端血管擴張而使組織的灌注壓下降，而因肌肉運動所產生的組織間的壓力甚至可超過灌注壓。此時使用血管擴張劑將加劇這種矛盾，除非血管擴張劑可以促進側支循環，否則不能使運動肌肉的灌注得到改善。換言之，缺血症狀不可能緩解。有些臨床試驗證實服用己酮可可鹼可增加間歇性跛行患者的運動耐受量，但甚為得到公認。對於嚴重肢體缺血的患者，長期用依前列醇（前列腺素I2）靜脈給藥，可減輕疼痛並有利於缺血性潰瘍的癒合。

抗血小板藥特別是阿司匹林對防止四肢動脈閉塞性病變的進展有效，但不能提高患者的運動耐受能力。噻氯匹定也可抑制血小板聚集。抗凝藥肝素和華法林對慢性肢體動脈粥樣硬化無效。同樣，尿激酶、鏈激酶等也只能對急性血栓性血管閉塞無效。

3、血管重建

包括導管介入治療和手術治療。這類治療僅地選擇於缺血性症狀機急劇加重，出現休息痛並有致殘危險者，或由於職業的需要必須消除症狀者。

（1）導管介入治療： ①經皮血管腔內成形術(PAT)，經球嫩導管對狹窄部位進行擴張。②雷射血管成形術，經導管引入雷射光纖，切除粥因硬化斑塊。③支架植入，一般是施行申述治療措施後，防止再度狹窄而植入支架。

主-髂動脈的PTA治療近期成功率可達90%-95%，3年通暢率為60%左右。術前動脈狹窄的程度直接影響A的療效，術前血管完全閉塞者療效較差。斑塊切除及植入支架的遠期療效仍在觀察中。

（2）手術治療：即血管旁路移植，有幾種可供選擇的手術。手術的效果取決於狹窄的部位、範圍和患者的一般情況。

對主-髂動脈狹窄最常用的是以編網滌綸人工血管進行主動脈-雙側股動脈旁路移植術，術後再通率為99%，5年及10年的通暢率仍分別為90%及80%。手術的併發症有急性心肌梗死、腦血管意外、人工血管移植處感染、遠端動脈栓塞及由於盆腔自主神經的離段而造成性功能障礙等。手術死亡率為10%－30%，絕大多數是死於缺血性心臟病。

股-膕動脈窄以大隱靜脈作旁路移植的預後較好，1年的通暢率約90%，5年通暢率達80%。手術死亡率為1%-3%。

腰交感神經切除術對本病無效，它只能增加患肢皮膚的供血而不能增加肌肉的供血，並不能改善預後。

預後

由於四肢動脈粥樣硬化性疾病是性疾病的一部分，其預後與同時並存冠心病、腦血管疾病密切有關。經血管造影證實約50%有肢體缺血症狀的著同時有冠心病。間歇性跛行患者5年生存率為70%，10年生存率為50%。患者大多死於心肌梗死或猝死，直接死於著為血管閉塞的比例甚小。伴有糖尿病及吸菸患者預後更差。本病約5%的患者需行截肢術。

保健貼士

閉塞性動脈硬化症好發於60歲以上老人，並發糖尿病者發病較早，男性多於女性。