下肢脈管炎

基本概述,臨床分期,繼發表現,中醫辨證診治,預防保健:,

基本概述

下肢脈管炎,是發生於血管的變態反應性炎症,導致中小動脈節段性狹窄、閉塞,肢端失去營養、出現潰瘍、壞死,是一種較頑固的血管疾病,並不是血管壁本身的一種炎症表現,與細菌感染沒有關係。中醫學將血栓閉塞性脈管炎歸於“脫疽”範疇。《黃帝內經》對周圍動脈病的認識是這樣寫的:“發於足指,名日脫癰。其狀赤黑,死不治。不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣。”對脫疽後期的症狀特點、預後判斷、治療方法的描述頗為準確。特別是手術切除(急斬),為後世所沿用。《黃帝內經》對周圍靜脈病也有一定的認識,稱之為“溜”(“溜”通“瘤”),並認為它是“虛邪”傷人的結果。由上可知,《黃帝內經》對周圍血管疾病中的動、靜脈疾病,都有相當的認治療後照片識,並在診斷、治療等方面積累了寶貴的經驗。其活血化瘀諸方,現在仍有臨床價值。《馬培之外科醫案》曰:“古書謂丹石溫補,膏粱厚味太過,……則生脫疽……足跗腫熱,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,節縫漸久裂開,污水滲流,筋斷肉離而脫。……視其稟賦之強弱,要皆積熱所致,以清熱解毒補益氣血為主。對脫疽的病因、症狀預後和治療均有記載,除內服中藥外,還有針灸、熏洗和外用藥粉等治療。現代醫學科學儘管很發達,但也只能保守治療,或手術截肢治療,給患者帶來生活、工作、經濟等多方面的影響。
患脈管炎的高危人群是吸菸者(尤其是青壯年男性)、精神緊張者、營養不均衡、寒冷潮濕地區居民、家族遺傳因素。絕大多數發生於20-40歲的男性,女性很少見。

臨床分期

炎臨床上將下肢脈管的發展過程分三期(西醫):
初期(局部缺血期):
患肢麻木、發涼、怕冷、沉重,足趾有針樣痛、小腿肌肉出現痙攣性疼痛、間歇性跛行、患肢動脈搏動微弱或消失、可遊走性淺靜脈炎,全身症狀不顯著。
中期(營養障礙期):
患肢麻木、發涼、怕冷、間歇性跛行加重,並有靜息痛。患肢皮膚常呈潮紅色、紫紅色或蒼白色、足部皮膚乾燥、脫皮、趾甲生長緩慢、增厚變形、汗毛脫落、小腿肌肉有萎縮現象、患肢動脈搏動消失。可有情緒不安,頭暈腰痛,筋骨鬆軟之症。
後期(壞死期):
患肢由於嚴重的血液循環障礙,發生潰瘍或壞死,大多數局限在足趾或足部,向上蔓延至踝關節或小腿者很少見。疼痛劇烈難忍,患者常抱膝而坐,捶胸頓足,號啕大叫,痛不欲生。壞疽的足趾脫落後,常遺留潰瘍而經久不癒合。全身常伴有發熱、口乾、食慾減退、失眠、便秘、尿黃赤等症狀。

繼發表現

淺表性遊走性血栓性靜脈炎:大約40%病例出現,主要發生在隱靜脈及其分支。
動脈損害:最常受累的是足背動脈,其次是動脈和股動脈。
組織營養障礙:若病變進一步發展,局部嚴重缺血,休息時亦出現疼痛。
局部骨質疏鬆:缺血會導致局部骨質疏鬆,不僅加重疼痛,且因局部受壓或負重則更加顯著。

中醫辨證診治

根據中醫分型、證,在發病過種中不同階段的矛盾特性,採取不同的治療法則。因目前中醫分開型方法較多,尚不完全統一,有分二型、四型、五型等方法。現根據1971年全國中西醫結合治療血栓閉塞性脈管炎經驗交流學習班編輯《血栓閉塞性脈管炎防治手冊》將本病歸納五種類型辨證診治。
1.陰寒型:此型多屬早期或恢復階段。是寒邪過盛、寒凝血瘀,經絡阻塞而出現的陰寒阻塞徵象。患肢喜暖怕冷,麻木疼痛,出現“早凍足”,遇冷上症則甚,得暖則緩。局部皮膚蒼白、潮紅、紫紅色、觸之冰涼,屬早期者無潰瘍或壞疽;屬晚期恢復階段創口癒合,而寒凝徵象仍存。舌質淡、苔薄白,時有齒痕。脈沉細或遲。
治法:以溫經散寒,活血化瘀為主,選用“陽和湯”加減:
熟地20克 鹿角膠9克 乾薑9克 肉桂9克 赤芍15克 白芥子9克 紅花10克 丹參30克 當歸30克 甘草6克
加減:上肢,加桂枝9克。下肢,加牛膝15克。水煎服
寒重,加熟附子9克,制川烏9克
氣血虛,加黃芪30克,黨參15克(或人參5克)
2.氣滯血瘀型:此型多屬第二期或恢復階段的患者。主要是氣滯血瘀症狀,一般無炎症表現,患肢營養障礙,足部紫紅、暗紅或表紫色,活動後或小腿下垂時,則顏色變深加重,足趾端或足底有瘀血斑點,患肢持續性脹痛,活動時症狀加劇,相應部位脈搏消失或明顯減弱。舌質紅降或紫暗,苔薄白。脈沉細澀。
治法:以活血化瘀、疏通經絡為主,選用當歸活血湯加減:
當歸30克,紅花20克,川芎15克,赤芍15克,丹參30克,土元10克,牛膝14克,桃仁10克,乳香9克,沒藥9克,甘草6克水煎服。
加減:偏熱,加金銀花60克,元參20克
偏寒,加肉桂10克,乾薑10克,制附子9克
偏血虛,加黃芪30克,黨參20克
3.濕熱型:此型尚屬早期或第三期輕度壞疽,潰瘍繼發感染者及部分恢復階段病人,此型為氣滯血瘀、寒濕郁久化熱的初期階段,呈濕熱交結症狀。患肢發涼和怕冷的程度較輕,行走時酸脹、沉重、乏力、足部潮紅或紫紅腫脹,小腿和足部反覆發作遊走性血栓性淺表靜脈炎,表現紅斑結節或索條狀腫物,局部紅腫熱痛,壓痛明顯。此時若有潰瘍和壞疽,疼痛則加重甚至徹夜不眼,不易步履、精神萎靡。舌質紅,苔滑或黃膩。脈多弦數或滑數。
治法:以清熱得濕為主,佐以活血化瘀。可選用茵陳赤小豆湯加減或四妙勇安湯加減。
(1)茵陳赤小豆湯加減:
茵陳30克,赤小豆30克,薏米30克,金銀花60克,雞血滕60克,防已10克,蒼朮10克,澤瀉9克,丹參30克,牛膝15克,地龍10克,黃柏10克,
甘草6克,水煎服。
(2)四妙勇安湯加煎:
金銀花60克,元參15克,當歸60克,赤芍15克,黃芩10克,黃柏10克,連翹30克,桃仁15克,丹參30克,元胡14克,牛膝12克,土元12克,紅
花20克甘草10克,水煎服。
加減:偏熱,加牛角片、生地、丹皮、生石膏
偏濕者,患處腫脹舌苔白膩,有齒痕,加薏米、赤小豆,土茯苓、冬瓜子、木通。
4.熱毒型:此型是氣滯血瘀、寒濕郁久化熱而致的熱毒熾盛階段,系屬第三期脈管炎患者。嚴重壞疽拌繼發感染者,其主要表現是熱毒症狀,局部壞疽、潰爛、發紅、灼熱、腫脹、多膿、具有惡臭,患肢劇烈疼痛,晝輕夜重,甚至雙手抱足,徹夜不眠,喜涼怕熱,全身消瘦,可拌有惡寒、發熱、出現寒熱往來及不規則弛張高熱等毒血症症狀。精神煩躁或抑鬱,食欲不振,大便乾燥,小便短赤。舌質紅絳,苔黃膩、黃燥,或出現黑苔。脈滑數、洪大或弦數。
治法:以清熱解毒,去邪扶正為主,佐以活血通絡。選用四妙勇安湯加減:
金銀花60克,元參30克,連翹30克,蒲公英60克,當歸30克,黃芪30克,丹皮30克,牛膝15克,地龍10克,紅花15克,甘草10克,水煎服。
加減:熱重者,加板藍根30克,菊花15克,地丁20克
濕熱並重者,加大黃10克,黃柏10克,黃連9克,黃芩10克,穿心蓮15克,土茯苓10克
感染嚴重,高熱不退者,加犀角0.9克
疼痛嚴重者,加元胡15克,米殼12克,乳香10克,沒藥10克(或地龍、蜈蚣、全蠍、白花蛇)
病情嚴重,體質虛弱,有明顯貧血,可同時採用多次少量輸血,以加強體質,改善全身情況。
5.氣血兩虛型:此多屬恢復階段或早期血栓閉塞性脈管炎拌身體虛弱者,此型一般是病久氣血耗傷,營衛不和或身體虛弱的患者。病人身體虛弱、消瘦無力、面容憔悴微黃,患肢肌肉明顯萎縮,皮膚乾燥脫屑,毛髮稀少,趾(指)甲乾燥肥厚,變形且脆,生長緩慢或不見生長,創口經久不癒合,肉芽暗紅或淡紅,膿液稀少。舌質淡,苔薄白,舌周有明顯齒痕。脈沉細無力。
治法:以補氣養血為主,佐以活血通脈,選用顧步湯加減,或人參養榮湯加減。
(1)顧步湯加減:
黃芪30克,當歸30克,石斛30克,黨參20克,白朮15克,茯苓15克,雞血藤30克
丹參15克,牛膝15克,赤芍15克,川芎15克,甘草10克
(2)人參養榮湯加減:
黨參15克(或人參),黃芪30克,白朮10克,抗芍10克,雲苓10克,陳皮3克,當歸10克
肉桂6克,熟地15克,遠志6克,丹參15克,甘草6克
水煎服

預防保健:

1、戒菸限酒;吸菸是脈管炎的一個重要因素。菸草中的尼古丁是縮血管物質吸菸後可使皮膚血管收縮,血流緩慢手指或腳趾皮溫明顯降低。因此,預防血栓閉塞性脈管炎首先要積極戒菸。
2、肢體飽暖;另外要注意保護肢體,尤其是冬春季應避免受寒、潮濕每天用熱水洗手、洗腳,促進局部血液循環。
3、預防外傷;
4、良好生活習慣;堅持運動鍛鍊也十分重要。鍛鍊可增強體質和抵抗力又可改善血液循環;這對防止感染避免發生下肢壞死有益。
防禦最關鍵
5、堅持藥物治療。
血栓閉塞性脈管炎,除及早科學治療外,合理膳食也很重要。對血瘀阻絡型者,宜食具有活血作用的食品如生薑、雞、鴨、山楂、藕、栗子、荔枝等,宜熱服、忌生冷、忌食澀味收斂之品;對熱毒型病人宜食清熱解毒易消化的食物,如綠豆、梨、西瓜、百合、苦瓜等,可飲用菊花茶、金銀花露,或用荷葉、竹葉煎湯代飲。忌食辛辣、燒烤、肥甘厚味及魚腥發物等助濕生熱之品;氣血兩虛型,宜食營養豐富的滋補之品,如瘦肉、海參、牛奶、雞蛋等,可用黨參、黃芪、當歸燉雞,或用黨參、當歸、熟地、白朮、大棗等燉牛肉食用;陰寒型患者宜進食溫熱滋補之品、如羊肉、狗肉、山藥等,忌食寒涼生冷食物。另外,患者要絕對戒菸和注重肢體保暖

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