膽總管端端吻合術

膽總管端端吻合術是一種手術。

基本介紹

  • 中文名:膽總管端端吻合術
  • 屬性:一種手術
  • 麻醉程度:一般採用硬膜外麻醉或全麻
  • 類型:肝膽修復
手術圖解,適應證,術前準備,麻醉,手術步驟,膽總管部分狹窄修復術,肝外膽管損傷及狹窄修復術,膽總管十二指腸吻合術,肝外膽管空腸端端吻合術,術中注意事項,術後處理,

手術圖解

圖1 膽總管部分狹窄修復術
圖2 肝外膽管損傷及狹窄修復術
圖3 肝外膽管空腸端端吻合術

適應證

1.由於手術或外傷引起的膽管離斷,宜即刻施行膽管端端吻合術。
2.由於結石、慢性炎症經多次手術,遺有瘢痕狹窄,宜行瘢痕切除和膽管修建術。
3.少數先天性肝外膽管狹窄或閉鎖,也可通過膽管重建術溝通膽道與腸道。

術前準備

1.膽管缺損病人,病情常較複雜,必須詳細了解病史。術前應行膽道造影,確定膽管位置、缺損程度,以便選擇合宜的術式。
2.病人常有黃疸貧血消瘦、脫水;同時,手術時間較長,需作充分術前準備。具體準備參見膽總管切開探查術。
3.作好術中造影及膽道鏡準備。

麻醉

一般採用硬膜外麻醉或全麻。

手術步驟

膽總管部分狹窄修復術

常由於切除膽囊時,膽囊管牽引過緊,誤扎膽總管壁的一部分所引起。
病人取仰臥位。經右上腹直肌切口顯露膽道。探查確診後,在狹窄部分作小縱切口,或將狹窄段楔形切除。然後,用0號絲線間斷外翻褥式橫行縫合。在近段膽總管前壁另作小切口,放置t形管作支架,用細絲線間斷縫合[圖1]。檢查無膽汁滲漏後,在修復處放香菸引流,與t形引流管自同側腹壁另作小切口引出體外,然後按層縫合腹壁。

肝外膽管損傷及狹窄修復術

當膽總管全被誤扎、切斷,或缺損部分較短時,可將膽總管修整或部分切除,進行膽總管端端吻合,以恢復膽道的正常解剖關係,並保留括約肌作用。
1.分離十二指腸 充分顯露膽總管後,剪開十二指腸第二部外側的後腹膜,稍稍分離十二指腸,以保證膽總管吻合後無張力。
2.縫牽引線 在膽總管狹窄部或離斷的膽總管上、下端各縫一牽引線。
3.切除狹窄部 切除膽總管的狹窄部分(若有膽囊應同時切除)。
4.吻合 膽總管兩端行單純外翻間斷吻合。
5.置t形管 在吻合口上端或下端作小切口置放t形管作內支持,再用細絲線緊密間斷縫合[圖2]。

膽總管十二指腸吻合術

遇膽總管下端缺損範圍較長,纖維化呈索條狀,而膽總管上端能被分離,但進行膽總管端端吻合有困難時,可充分分離十二指腸上段,進行膽總管十二指腸吻合術。吻合手術步驟同膽總管十二指腸端側吻合術。

肝外膽管空腸端端吻合術

當十二指腸分離有困難,或十二指腸有病變,不能與膽總管吻合時,可採用肝外膽管空腸端端吻合術。一般用肝總管或左、右肝管與空腸上段作y形吻合,以防止膽道逆行感染。
本手術常用於肝總管或膽總管廣泛性狹窄或缺損,同時十二指腸粘連固定者。
1.分離肝門膽管 仔細分離肝門部肝總管或左、右肝管,切除瘢痕組織,儘量保留肝總管及左、右肝管。如左、右肝管貼近,可將左右肝管的前、後壁互相縫合,再剪開縫合的左右肝管間壁,使成一個新的肝總管[圖3 ⑴]。或儘量保留肝總管及左、右肝管的後壁,將其前壁修呈卵圓形。吻合時以肝總管及左、右肝管的後壁作為吻合口的後壁,以吻合的空腸作為前壁。
2.切斷空腸上段 在空腸上段距十二指腸懸韌帶約15cm處切斷空腸,切開腸系膜至近根部,注意勿損傷腸系膜血運[圖3 ⑵]。將空腸遠端用兩層縫合關閉後,自橫結腸前或後上提至肝門[圖3 ⑶],以備吻合。
3.膽管空腸吻合 先將上提至肝門的空腸遠端縫於肝門部後側的瘢痕組織上[圖3 ⑷]。再在空腸盲端的側壁切一小口,大小相當於整修後的肝管口,將空腸與肝管兩口間用1號絲線行單層外翻間斷褥式吻合。先縫合吻合口後壁[圖3 ⑸],再選用適宜的t形管或氣囊導管置於吻合口內作支架引流[圖3 ⑹],經空腸遠段小切口引出。用荷包縫合縫閉空腸壁引出引流管的小切口。然後,縫合吻合口的前壁。將吻合口兩側與肝包膜加固縫合1~2針。
如肝管太短或口徑大小,與空腸吻合有困難,可將空腸殘端開放,全口與肝門瘢痕結締組織縫合,僅將膽管套入腸管中即可[圖3 ⑺附圖]。將大網膜(引流膠管穿過大網膜)覆蓋空腸遠段小切口,固定縫合1~2針。
4.空腸空腸端側吻合 將空腸近端與空腸遠段距肝管空腸吻合口約30cm處進行端側吻合。外層用細絲線作漿肌層間斷縫合,內層用3-0腸線或0號絲線作全層間斷內翻縫合[圖3 ⑻]。縫閉腸系膜間隙,以防發生內疝。
5.放置引流 在膽管空腸吻合口附近放置香菸引流,與膽道引流管一同沿肝下自右側腹壁小切口引出。香菸引流用安全針固定,膽道引流膠管用細絲線縫合固定1~2針。逐層縫合腹壁切口。

術中注意事項

以上4種修復手術,均應注意以下事項:
1.分離膽管時,若因粘連較多,解剖不清,不易辨認,狹窄部位較低已接近胰腺水平時,可先切開十二指腸第二部,顯露十二指腸乳頭,用膽道探稍加擴張,並向上伸入膽管,了解其狹窄的部位和程度。
2.分離肝門粘連時,需注意避免損傷橫結腸與十二指腸,以免引起腸瘺及腹腔內嚴重感染。分離膽總管上段時,宜自肝門開始較為安全,可先用細針頭作試驗穿刺,證實後再分,才不易損傷門靜脈或肝動脈。分離膽總管下段時,應充分分離十二指腸球部、降部及胰頭,注意勿損傷胰腺組織,以防發生難以控制的大出血。
3.在修復膽管缺損及狹窄時,上段膽管常有擴大、增生、充血、水腫和肥厚,應放置t形管或膠管作為支架引流膽汁。保留導管的時間約3~6個月。
4.膽管缺損、狹窄的修復困難較多,需經常注意肝動脈及膽管異常情況,應在直視下進行分離、鉗夾、切開或剪斷,以免術中再度損傷血管或膽管。
5.膽管對端吻合時,吻合口各層組織,尤其是黏膜一定要對齊,並保護吻合口無張力,才能癒合良好。
6.膽管狹窄應早期手術治療。病程長會加重肝功能的損害,即使手術成功,肝功能也很難恢復,甚至術後發生肝細胞衰竭。
7.若系膽管損傷,應在損傷當時或1周內手術為宜,術後效果較好。1周后由於局部組織充血、水腫,手術修補常常癒合不良。

術後處理

同膽總管切開探查術。

相關詞條

熱門詞條

聯絡我們