膽總管造口術

膽總管造口術別名膽總管空腸魯氏Y形吻合術；膽總管空腸Roux-en-y式吻合術，分類屬於小兒外科/膽管疾病的手術/先天性膽管閉鎖的手術/可以矯治型膽管閉鎖的手術方法。

手術名稱

膽總管造口術

別名

膽總管空腸魯氏Y形吻合術；膽總管空腸Roux-en-y式吻合術

分類

小兒外科/膽管疾病的手術/先天性膽管閉鎖的手術/可以矯治型膽管閉鎖的手術方法

ICD編碼

51.36

概述

膽總管造口術用於可以矯治型膽管閉鎖的手術治療。 先天性膽管閉鎖系膽管系統先天性全部或部分閉鎖或缺如。病因尚不清楚，可能屬於胚胎髮育中膽管空化不全的結果。近年有人認為本病與新生兒肝炎有密切關係，兩者可以同時存在，或先為巨細胞性肝炎而後發展為膽管閉鎖。也有人認為由於傳染性、血管性或化學性的原因作用於胚胎，危害膽管系統，使膽管發生管腔閉塞、硬化或部分消失。這一病程過程甚至可以從胚胎髮育時持續至出生後。

膽管閉鎖可分為肝內型及肝外型，其中肝內型系肝內膽管系統閉鎖，肝內僅存在不規則的小膽管合併狹窄或閉鎖，目前尚無好的治療方法；肝外型膽管閉鎖根據閉鎖的部位可分為Ⅵ型。其中Ⅰ～Ⅲ型為一類，占肝外膽管閉鎖的80%～90%，稱為不可矯治型；Ⅳ～Ⅵ型為另一類，屬於可矯治型膽道閉鎖（Correctable Biliary Atresia），預後較好，約占10%～20%。這些類型的共同點是肝內膽管發育，肝外膽管部分閉鎖，故通過手術矯治後預後較好。

適應症

膽總管造口術適用於Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型膽道閉鎖。優點是“Y”形吻合的空腸升支較長，對防止術後反流性膽管炎有一定的作用。

禁忌症

病兒年齡在4個月以後，明顯膽汁性肝硬化、腹水、高度營養不良及已有明顯門脈高壓者，不宜進行手術治療。

術前準備

1.迅速糾正病兒的貧血及低蛋白血症。少量多次輸血及血漿。

2.肌內注射維生素K，同時補充大量維生素B1及維生素C。

3.肝功能損害時給予保肝治療。可給予高蛋白、高糖、高維生素飲食及低脂肪飲食。

麻醉和體位

硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，但應避免使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等對肝臟有損害作用的藥物吸入麻醉。體位為仰臥位，右側略墊高。

手術步驟

1.開腹後向上牽開肝臟，顯露肝十二指腸韌帶。剪開肝十二指腸韌帶上的腹膜，小心解剖出閉鎖近側的膽管，此時近側膽管往往擴張，易於辨認。先用針頭穿刺膽總管（肝管），抽出少許膽汁，證實系膽總管，拔出穿刺針頭，輕輕壓迫使穿刺孔閉合。仔細游離出膽管下端，妥善保護膽管後方的門靜脈及肝動脈，切勿損傷。

2.在距十二指腸空腸曲（Treitz韌帶）10～15cm處切斷空腸及空腸系膜。空腸系膜在第一級動脈弓的兩支動脈之間切斷，以保證腸袢有足夠的血液供應。將空腸遠端通過橫結腸系膜戳孔提至肝門部。

3.將空腸升支斷端以2-0絲線間斷縫合2層，予以關閉。距空腸升支盲端5cm處，以5-0可吸收縫線將膽總管與空腸全層做端側吻合。外層以2-0絲線（或5-0可吸收縫線）做間斷漿肌層縫合，如肛管不狹窄，吻合前壁之前可置入T型管於左右肝管內，遠端通過膽腸吻合從空腸升支盲端引出。

4.在距空腸升支40cm處，將近端空腸與空腸升支做端側吻合，吻合方法同腸吻合術。

5.將橫結腸系膜裂孔與空腸升支間斷固定數針，以防術後發生內疝。膽管空腸吻合口後方放置菸捲引流1根，自切口外端引出，然後間斷逐層縫合切口。

術中注意要點

1.先天性膽道閉鎖的類型較為複雜，術中經膽囊造影及分離肝門纖維結締組織，應仔細認真，既要防止分破門靜脈引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小膽管，以免喪失吻合的機會。

2.要防止吻合後張力過大，並保證吻合後黏膜內翻。以防術後發生吻合口瘺。

3.為保證吻合口通暢，肝門部腫大淋巴結應儘量與纖維結締組織塊一併切除。

4.切斷肝門部纖維結締組織時，如有出血，不用電灼止血，也不要用血管鉗鉗夾止血，以防影響小膽管的引流。最好以溫生理鹽水紗布壓迫止血。Kasai則主張用溫生理鹽水沖洗止血。

5.切開肝門部纖維結締組織塊後，局部無膽汁流出並不一定說明該處無膽管存在，有時小的膽管常被膽栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝門空腸吻合，遠端空腸造口，術後2～3d從空腸造口處流出較多膽栓，待膽栓排出後，膽汁引流通暢。

6.在肝門腸吻合術中，有的作者主張深入解剖至肝內2.5cm深，此處可能存在較大的膽管，分離過淺時，如肝門處無開放的膽管存在，可能會影響手術的效果。但也不可分離解剖得過深，因病兒在手術時常常已合併膽汁性肝硬化，肝組織因硬化及淤膽而變得極其脆弱。同時過多地解剖肝門，有可能導致門靜脈破裂出血，甚至造成術中死亡。

7.肝門處纖維結締組織應當整塊切除，避免在分離過程中多次切斷，造成出血及肝門部組織結構顯示不清。

術後處理

膽總管造口術術後做如下處理：

1.持續胃腸減壓，靜脈輸液，維持水電解質平衡，少量多次輸血及血漿，以促進吻合口癒合。

2.繼續套用保肝藥物及注射維生素K。

3.套用抗生素預防感染。

併發症

1.肝損害加重

肝外膽道閉鎖的病兒，如術中未能有效解除膽道梗阻，則術後黃疸會逐漸加深，肝硬化及肝功能損害會不斷加劇。有時合併肝昏迷、腹水、上消化道出血等併發症，這是造成病兒死亡的主要原因。

2.吻合口裂開

是嚴重併發症。發生的原因是吻合後局部有張力，影響血運造成裂開；加之吻合時因視野小、手術野深，常不能滿意地做到內翻縫合。此外，病兒高度黃疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影響癒合。

吻合口破裂時，病兒常突然高熱、引流物增多。處理的方法是充分引流，加強支持療法，等待其自行癒合或形成慢性瘺道，擇期做瘺管切除術。

3.切口崩裂

常發生在術後5～10d內。主要原因是腹脹、肝功能嚴重受損、營養不良、腹水、腹腔或切口感染。臨床表現為早期傷口突然流出大量血性滲出物，嚴重時切口縫線切割皮膚，內臟（主要是小腸）脫出切口外。

切口裂開腸管外露時，應立即去手術室在全身麻醉下縫合切口，必要時做減張縫合，術後加強抗感染及支持療法。