基本介紹
- 中文名：腎透析
- 外文名：Hemodialysis
- 別稱：人工腎
- 作用：減輕患者症狀，延長生存期
- 分類：血液透析、腹膜透析
- 不足：不能完全糾正代謝紊亂
透析分類,歷史,注意事項,併發症,即刻,遠期,症狀,
透析分類
用於醫學上的透析大致分為兩類：血液透析、腹膜透析
血液透析
血液透析（Hemodialysis），簡稱血透，通俗的說法也稱之為人工腎、洗腎，是血液淨化技術的一種。其利用半透膜原理，通過擴散、對流體內各種有害以及多餘的代謝廢物和過多的電解質移出體外，達到淨化血液的目的，並吸達到糾正水電解質及酸鹼平衡的目的。
腹膜透析
腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜，利用重力作用將配製好的透析液經導管灌入患者的腹膜腔，這樣，在腹膜兩側存在溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動（彌散作用）；水分則從低滲一側向高滲一側移動（滲透作用）。通過腹腔透析液不斷地更換，以達到清除體內代謝產物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的目的。
腹膜透析的缺點
1.誘發感染：由於腹膜透析專用的導管在換液時須和透析袋連線，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治療相關的步驟時，都要先徹底地洗淨雙手。對於新技術，腹膜炎的發生率已大幅降低。
2. 體重和血中甘油三酯增加：由於透析液是利用葡萄糖來排除多餘水分，所以可能在透析時吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的體重增加、血甘油三酯及其他脂質升高，所以需要適當的運動及減少糖分攝取。
3.蛋白質流失過多：在透析的過程中會流失少許蛋白質及維生素，所以需從食物中補充。除了維持原有正常的飲食習慣外，可多攝取一些魚、肉、蛋、奶等優質蛋白，而維生素的最佳來源為水果蔬菜，補給身體所需。
歷史
1914年，約翰·雅各布·阿貝爾和一組美國科學家一起設法為一隻狗製作了一個人工腎透析機。一直到1943年，當時荷蘭被納粹德國占領，歐洲處於第二次世界大戰和戰火之中，威廉·科爾夫設法製造了第一台用於人類的腎透析機。
圖：這幅示意圖說明了腹膜透析和腎透析原理相同。透析液進入腹腔內，一旦達到平衡狀態，再被引流出來。
科爾夫沿襲了約翰·阿貝爾的方法，但他用腸作為透析管。這些透析管被放入無菌水中，廢物通過腸衣的微孔滲透進入無菌水中，直到最終水中和血液中含有等量的廢物。除去了部分廢物的血液流回到體內。
後來科爾夫的機器又進行了改進，可使血液通過大面積的多層賽璐玢板。由於平板太笨重，後來又被賽璐玢螺旋管所取代。
最初的人工腎透析機只作為應急措施，在腎功能恢復之前起替代作用。但在20世紀60年代早期，更小的人工腎透析機使病人能在家中反覆進行透析。
注意事項
儀器：因為腎透析是依靠儀器進行血液體外循環，病人有一定的危險，所以儀器的檔次、安全係數非常關鍵。一些大型醫院採用的多是國外進口的碳酸機（比如瑞典產金寶牌），並配有專職的維修工程師。而有些醫院採用的則是醋酸機，屬淘汰的機型，容易引起病人頭痛、缺氧。
對醫生的要求：醫生必須根據透析病人的情況，制定個體化的方案；據了解，一些大型醫院還有定期隨訪的規定，會根據病人情況的變化，及時調整病人的透析方案。
對護士的要求：據介紹，在美國，做腎透析的護士必須有5年以上的外科臨床經驗。經驗豐富的護士能很好地保養腎透析病人的瘺，讓它長期保持“通”的狀態。
耗材：國家規定透析時用一次性的耗材（如透析器），但是因為經濟原因，大部分醫院都會允許病人採用復用的透析器，一些大型醫院規定一般不超過6次，並且配有高級的復用機，這種復用機能夠告知此透析器是否達到復用指標。
透析時間：做一次透析一般應保證4個半小時左右，而有的醫院一台一天要為3名患者透析，為排好班，便每個患者縮短半個小時，如此一來患者體內的毒素還有存留。
併發症
即刻
每次血透過程中或血透結束後幾小時內發生的與透析本身有關的併發症。
(一)失衡綜合徵：
常見於尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症狀很明顯的患者，尤其多見於初次透析及透析誘導期。其原因主要是透後以尿素為主的一些物質在血液和腦組織之間分布不均勻，加上PH值不均衡引起腦水腫及腦缺氧，表現為透中及透後頭痛、乏力、倦怠、噁心嘔吐、血壓升高、睡眠障礙，重症者可有精神異常、癲癇樣發作、昏迷甚至死亡。
(二)低血壓：血透最常見的併發症。發生原因包括有效血容量減少，超濾過多過快，自主神經病變，血管收縮降低，心鈉素水平過高以及降壓藥物影響等。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、噁心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。 治療主要是迅速補充血容量，同時減慢血流量，減少或暫停超濾。預防措施包括透析器預充，血流量由小漸大，採用序貫透析或高鈉透析，並囑患者控制透析間期體重增加以減少超濾量。
(三)低氧血症：多見於醋酸鹽透析，其原因與醋酸鹽在體內的代謝及其降低血中CO2和HCO3—濃度有關。透析膜生物相容性差可導致肺毛細血管內白細胞聚集影響換氣功能，也是產生低氧血症的一個重要原因。臨床表現多不明顯，原有心肺疾病的患者或老年人可能出現缺氧症狀，甚至誘發心絞痛及心梗。治療上予鼻導管吸氧即可。預防措施包括：使用碳酸氫鹽透析液並使用生物相容性好的透析器。
(五)溶血：多由透析液失常及透析機故障引起，如果透析液低滲、溫度過高、氯和氯胺或硝酸鹽含量過高等，其它還見於異型輸血，消毒劑殘留等。急性溶血時患者出現回血靜脈疼痛、胸悶、心悸、氣促、煩躁，可伴嚴重腰痛及腹部痙攣，嚴重者有發冷、寒戰、血壓下降、心律失常、血紅蛋白尿甚至昏迷。透析液低滲引起者還可同時出現水中毒或腦水腫。少而緩慢的溶血則僅表現為貧血加重。
（六)空氣栓塞：由於透析機有完善的監控措施，空氣栓塞很少發生，多由操作失誤或管道破損引起。
一次進入5ml以上空氣即可引起明顯栓塞症狀，坐位時主要引起腦栓塞，臥位時主要引起肺動脈高壓及急性右心衰，也可出現冠脈栓塞或腦栓塞，體查聞及心臟攪拌音。
(七)腦出血：維持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血壓及抗凝引起，臨床表現與非透析患者腦出血類似，治療亦相同。
遠期
血透技術使慢性腎衰患者生存期明顯延長，然而血透並非完全的腎臟替代治療，它不能完全清除體內尿素症毒素、不能完全糾正尿毒症引起的代謝紊亂、也不能替代腎臟內分泌功能。隨著透析時間延長，毒素積累，代謝紊亂和內分泌失調所引起的問題逐漸加重，可引發一系列併發症，嚴重影響患者生活質量與生存時間。
1、高血壓：主要由於水鈉瀦留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。
2. 左心功能不全：其病因除高血壓、水鈉瀦留外，還與貧血、酸中毒、內瘺、電解質紊亂、營養不良等有關。充分透析脫水，保持乾體重是主要治療方法，其他還須糾正貧血，控制血壓及進行營養治療。
3. 冠脈疾病：多由原有冠狀動脈粥樣硬化基礎上過度超濾造成冠脈缺血引起。控制高血壓、高血脂，糾正貧血，保持透析間期體重避免過多脫水等可有效預防其發生。治療與非透析患者相同。透析中發生心絞痛者，瀋陽虹橋腎病應減慢血流量，停止超濾，並予吸氧和含服硝酸甘油，有低血壓者應予擴容。處理無效者應予停止血透再行治療。反覆發作者可改行腹透或血液濾過。
4. 心包炎：透析開始後2周內出現的心包炎稱早期心包炎，2周后出現的 稱遲發性心包炎，發病機制均未明確。早期心包炎多有胸悶胸痛症狀及心包摩擦音，加強透析可有效治療。遲發性心包炎多無症狀，僅在透析中反覆發作低血壓，部分加強透析有效，部分需改行腹透。
5. 肺水腫：多由於水負荷過重引起，其它原因有充血性心衰，低蛋白血症和肺毛細血管通透性增加等。充分超濾水分可迅速改善症狀。嚴格限制水分攝入，充分透析及糾正低蛋白血症可有效預防。
7. 消化道疾病：包括食道炎、胃炎、胃潰瘍、胃排空延遲及消化道出血等。多由尿毒素瀦尿損害自主神經造成胃腸運動紊亂；胃泌素代謝異常導致胃酸分泌增多；貧血、營養不良等減弱黏膜保護因素等原因引起。治療上加強透析多有效，還可使用促進胃腸活動藥物、不含鋁鎂的胃腸黏膜保護劑、抗酸劑等。有消化道出血時應注意抗凝方法的選擇。
8. 腸缺血、腸梗死：高血壓、高血脂、心衰、糖尿病等血透患者常見病和倍他樂克、血管擴張劑等常用藥物均可減少腸道血流，一旦超濾過多，即可誘發腸缺血及腸梗死。表現為劇烈腹痛、噁心嘔吐、腹瀉、腹脹、休克等。早期快速補充血容量可緩解腸缺血，如無效應懷疑腸梗死，一旦明確診斷即應手術治療。
9. 肝臟疾病：血透患者由於腎性貧血而反覆輸血，增加了B肝和C肝感染率，可致鐵質於髒髒沉積，引起肝硬化；鋁及透析管路中的矽酮也可沉積於肝臟造成損害。血透患者肝損害時黃疸少見，且消化通症狀被尿毒症掩蓋，難以早期發現。治療重在預防，如使用促紅素以減少輸血，避免使用鋁製劑等。
10. 透析相關性腹水：絕大部分發生於曾行腹透的患者，其原因包括水鈉瀦留，腹膜通透性增高，感染，低蛋白血症，心衰，心包疾患，肝硬化等。治療前應排除結核、腫瘤及肝性腹水。治療包括限制水鈉攝入，充分透析超濾，腹水濃縮回輸以及腹腔放液，局部糖皮質激系治療等。腎移植是解決頑固性腹水的根本方法。
11. 貧血：腎促紅細胞素(EPO)產生不足是主要原因。其它因素有：造血原料缺乏，透析失血，紅細胞破壞增多，骨髓纖維化和鋁中毒等。EPO是治療腎性貧血的主要手段，一般 3000u皮下注射2~3次/周，HCT達到30~33%時可減少劑量並保持HCT於此值，其它治療包括加強透析，補充造血原料，減少透析失血等，嚴重貧血可少量輸血。
12．繼發性甲旁亢與腎性骨病：一般認為血透患者由於鈣磷代謝紊亂、活性維生素D3缺乏以及酸中毒等可引起繼發性甲旁亢(2-HPT)，而2-HPT導致破骨細胞增多、骨膠原纖維合成減少、骨礦化障礙等又引起腎性骨病。臨床表現為骨痛、骨折、骨變形、關節腫痛和變形、肌力肌張力下降、轉移性鈣化及肌腱斷裂等。診斷多依靠臨床症狀、血鈣、血磷、I-PTH濃度及骨X線表現等。骨活檢是診斷腎性骨病的金指標。治療主要是補充活性維生素D3，其它還可行血液灌流及手術切除甲狀旁腺等。
13．泌尿生殖系統：血透患者泌尿繫結石、感染、惡性腫瘤及陽痿、性慾減退等發生率均明顯增高。此外獲得性腎囊腫多見，其由腎臟本身病變引起，與透析無關，可並發出血、感染及惡變。治療均為對症，嚴重時予腎切除。
14．神經系統：主要由鋁中毒，尿毒症毒素、甲狀旁腺激素瀦留，維生素、微量元素缺乏，水電解質紊亂等因素引起。中樞病變表現為注意力障礙、淡膜、妄想、智力衰退，重者有語言和運動障礙，甚或痙攣，痴呆。周圍神經病變重要表現為深淺感覺障礙，晚期少數患者出現運動障礙甚至弛緩性癱瘓。自主神經病變表現為低血壓，性功能紊亂，汗腺分泌失調，胃腸功能紊亂等。治療包括避免鋁接觸，加強透析，改善營養狀況，糾正貧血等，必要時改行血濾或腹透。腎移植是最為有效的方法。
15．皮膚：主要表現為皮膚色澤變化、瘙癢、乾燥、毛髮指甲變化及口腔病變等。其中部分加強透析有效，大部分只能對症處理，無特殊治療。
症狀
①心律失常：常由低鉀血症引起，低鉀原因多為反覆使用低鉀或無鉀透析液。溶血時可產生高鉀血症從而誘發心律失常，但相當罕見。透前使用洋地黃類藥物的患者由於透析中血鉀濃度下降及酸鹼度變化，可發生洋地黃中毒誘發心律失常。
②心包填塞：血透中及透後短時間內發生的心包填塞多為出血性，常在原有尿毒症性心包炎基礎上由於套用肝素引起心包出血。
