《病曆書寫規範（第2版）》是2015年東南大學出版社出版的圖書，作者:季國忠、楊莉。病歷屬於醫藥衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。
基本介紹
- 中文名：病曆書寫規範（第2版）
- 作者：季國忠、楊莉
- 出版社：東南大學出版社
- ISBN：9787564147136
內容簡介,圖書目錄,
內容簡介
病歷屬於醫藥衛生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分。
病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。在現代醫院管理中，病歷作為醫療活動信息的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的手資料，而且也是綜合評價醫院醫療質量、技術水平、管理水平的依據。發生醫療事故爭議時，病歷還是舉證的法律書證，是判定責任的重要證據之一。統一病歷格式，規範書寫要求，提高書寫質量，是提高醫務人員業務素質的基本途徑和加強醫療質量控制的重要環節，也是醫院現代化建設的重要內涵之一。江蘇省衛生廳1981年編印的《江蘇省病曆書寫規範》(以下簡稱《規範》)，1987、1996年又先後作了兩次修訂並分別下發執行後，對全省各級各類醫院病曆書寫和管理工作的進行起到了促進作用，為開展醫院分級管理和醫院評審工作奠定了基礎，為加強醫療質量管理，提高臨床醫療、教學和科研工作水平創造了條件。
隨著醫院改革的深化和醫學科學技術的發展，醫院管理模式和服務功能結構的變化以及國家法制建設的不斷完善，對病曆書寫和病歷管理提出了新的要求，原《規範》已不能完全適應臨床工作的需要。為強化醫務人員基本功訓練，規範醫務人員診療行為；有利於醫學科學水平的提高與發展；體現時代特徵、社會進步和學術發展；有利於醫政管理，適應《醫療事故處理條例》實施的新形勢；把病曆書寫與病歷管理納入先進科學管理及法制管理軌道，江蘇省衛生廳委託江蘇省醫院管理學會組織全省各大醫院的部分臨床醫學專家和醫院管理工作者，對原《規範》進行第三次修訂。鑒於國內尚缺乏病曆書寫與病歷管彈的專著。本書作為補闕正式出版發行。
圖書目錄
章病曆書寫的基本規則和要求
第二章病歷的格式與內容
節門(急)診病歷
第二節住院病歷
第三節人院記錄
第四節再次住院病歷(再入院記錄)
第五節24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄
第六節日間病房病歷
第三章各專科病曆書寫要求
節呼吸內科病曆書寫要求
第二節消化內科病曆書寫要求
第三節神經內科病曆書寫要求
第四節心血管內科病曆書寫要求
第五節血液病科病曆書寫要求
第六節腎臟內科病曆書寫要求
第七節內分泌科病曆書寫要求
第八節風濕病科病曆書寫要求
第九節腫瘤內科病曆書寫要求
第十節普外科病曆書寫要求
第十一節神經外科病曆書寫要求
第十二節骨科病曆書寫要求
第十三節泌尿外科病曆書寫要求
第十四節胸外科病曆書寫要求
第十五節燒傷科病曆書寫要求
第十六節整形外科病曆書寫要求
第十七節婦科病曆書寫要求
第十八節產科病曆書寫要求
第十九節不孕不育症病曆書寫要求
第二十節兒科病曆書寫要求
……
第四章中醫科病曆書寫要求
第五章病程記錄及其他記錄書寫要求
第六章常用檢查申請單、報告單書寫要求
第七章護理病曆書寫要求
第八章病歷管理
第九章表格式病歷
第十章病曆書寫規範相關法律摘要
附錄一處方常用拉丁縮略語
附錄二醫學上常用的法定計量單位
