《病曆書寫基本規範2010》第二十二條規定：“病程記錄是指繼入院記錄之後，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所採取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。”
《病曆書寫基本規範2010》第二十二條規定:“病程記錄是指繼入院記錄之後,對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果...
首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。...
醫護記錄中的中醫內容,是包括簡要記錄望、聞、問、切內容,辨證分析,初步診斷及治法(方藥、方名、藥味及劑量、用法),醫師簽名等部分。...
病程記錄的要求及內容:(一)首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄,應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬...
病歷(case history)是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸,進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對採集到的資料加以歸納、整理、綜合分析,按規定的...
由實習醫師書寫的各項記錄,如住院病歷、病程記錄和出院記錄,須經其上級醫師審閱作必要的修改和補充並簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫師、主治醫師雙簽名。...
全書共九章,內容包括:病曆書寫基本規範、門(急)診病歷、入院記錄、病程記錄、知情同意書、處方(醫囑)、輔助檢查報告單及病案首頁的書寫要求、格式和示例;醫療專科...
單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等...
第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、...
(2).住院病歷需包括病案首頁、住院志、病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病歷討論記錄、醫囑、輔助檢查報告、知情同意書等所有的病歷紙質文書,格式符合省級衛生部門...
WS/T 500.36-2016電子病歷共享文檔規範 第36部分:24小時內入院死亡記錄WS/T 500.37-2016電子病歷共享文檔規範 第37部分:住院病程記錄 首次病程記錄...
入院記錄再次或多次入院記錄24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄病程記錄首次病程記錄日常病程記錄上級醫師查房記錄疑難病例討論記錄交(接)班記錄...