醫護記錄中的中醫內容

門診病歷

簡要記錄望、聞、問、切內容，辨證分析，初步診斷及治法(方藥、方名、藥味及劑量、用法)，醫師簽名。

問診包括主症、現病史、過去史、個人史、家族史，同醫護記錄中的入院病歷。

望診：神色形態方面注意神志、精神、體態及氣色。各部位望診：包括頭面、毛髮、五官、咽、頸、胸腹、腰背、肌膚、四肢關節、爪甲等。舌象：包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌質(形、態、體、色)、舌下系帶(顏色)。小兒指紋：包括三關定位、色澤、形態、浮沉。排泄物：包括嘔吐物、痰涎、血液、二便及各種異常分泌物。

聞診：聞聲息，包括語音、呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴等。嗅氣味包括排泄物及口中氣味等。

切診：肌膚：包括濕度、溫度及彈性等。各部位切診：包括頭面、胸腹、四肢。俞穴按壓：包括有關俞穴及其壓痛點、敏感點。脈象：主要記錄寸、關、尺脈象，必要時切人迎、趺陽。

四診摘要：把四診所得的資料(尤其是與辨證有密切相關者)，進行系統、全面、扼要的歸納，為辨證提供依據。辨證分析：要求從四診摘要、病因病機、辨證分型、病情轉歸等方面進行書寫。

診斷：有幾個病寫幾個病，主要者先寫，病名後的括弧內寫證型。

方藥：用成方者，應寫出方名及加減，自擬方可不寫方名，方藥要求每行寫3-4味藥，方藥右上角註明特殊煎服法，右下角寫劑量。

煎法、調護：包括給藥、宜忌、食療、起居等護理要求。最後醫師簽名(右下角)。

(1)首次病程記錄：簡要寫明中醫四診所得資料，中醫診斷或辨證結論(病、證或型、治則及處方)。

(2)一般病程記錄：應記錄中醫觀察病情所見，並將發展變化情況連續記錄和分析。凡遇證型改變或處方變換以及有上級醫師診治意見，均要及時記錄。

(1)醫囑本、醫囑單：①用中藥成藥及協定處方時記藥名、藥量、用法；②用中藥湯劑時記中藥每日幾劑，分幾次服；③用中醫外治法時記療法、名稱、用法(書寫格式詳見外治法)；④中藥處方藥名、藥量、劑數、起迄日期及注意事項，記入中醫處方記錄單。

(2)特別護理記錄及病室報告：應記錄①中醫診斷；②四診觀察病情所見，著重新的變化；③中醫護理情況及對下一班的要求。

(1)書寫病歷必須嚴肅認真、實事求是、準確及時。入院病歷要求在入院後24h內完成。危重患者病歷需及時完成。

(2)症狀描述要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體觀念和辨證論治理論。

(3)病歷內容要求完整、精煉，重點突出，主次分明，條理清晰。注意記錄前後病情演變的連貫性和系統性。

(4)文字要通順、簡潔，不能塗改、剪貼、挖補。病歷一律用鋼筆書寫，字跡要工整清楚，應按國家規定使用的簡體字書寫。

(5)病歷中所有記錄，每頁均應有患者姓名、病室、床號、住院號和頁序號，日期一律按“年月日”順序，用阿拉伯數字填寫。