首次病程錄

首次病程記錄是指患者入院後由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。

首次病程記錄

首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑑別診斷）、診療計畫等。

1、病例特點 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理後寫出本病例特徵，包括陽性發現和具有鑑別診斷意義的陰性症狀和體徵等。

2、擬診討論(診斷依據及鑑別診斷）根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑑別診斷並進行分析；並對下一步診治措施進行分析。

3、診療計畫提出具體的檢查及治療措施安排。