醫院核心制度是確保醫院醫療護理質量，規範診療行為，杜絕醫療事故發生的重點規範制度，也是醫務人員正常醫療活動中必須遵守的工作規則。
基本介紹
- 中文名：醫院核心制度
- 定位：規章制度
- 針對人群：醫務人員
- 目的：服務病患及家屬
工作規則
一、首診負責制度
（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，並認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對症治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，並認真做好交接班記錄。
（四）對急、危、重患者，首診醫師應採取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重症患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯繫安排後再予轉院。
（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級醫師查房制度
（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
（二）主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周至少2次；主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
（三）病危、病重患者入院當日必須有上級醫師（主治醫師或副主任以上醫師）查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。
（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者並提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。
（六）查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計畫；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
（二）主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周至少2次；主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
（三）病危、病重患者入院當日必須有上級醫師（主治醫師或副主任以上醫師）查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。
（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者並提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者並對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，並做出明確的指示。
（六）查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術後的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動徵求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化並徵求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計畫；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
三、疑難病例討論制度
（一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，儘早明確診斷，提出治療方案。
（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
（四）主管醫師應作好書面記錄，並將討論結果記錄於疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄於病程記錄中。
四、會診制度
（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知後，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應註明時間（具體到分鐘）。
（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重併發症病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。
（四）科間會診：患者病情超出本科專業範圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診後要填寫會診記錄。
（五）全院會診：病情疑難複雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定並決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加並作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，並將會診意見摘要記入病程記錄。
醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑑性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。
五、危重患者搶救制度
（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規範，並建立定期培訓考核制度。
（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。
（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危並簽字。
（四）在搶救危重症時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須複述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束後6小時內據實補記，並加以說明。
（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
六、手術分級管理制度
（一）手術分類
根據手術過程的複雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：
1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。
2、二類手術：手術過程不複雜，手術技術難度不大的各種中等手術；
3、三類手術：手術過程較複雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；
4、四類手術：手術過程複雜，手術技術難度大的各種手術。
（二）手術醫師分級
所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。
1、住院醫師
2、主治醫師
3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。
4、主任醫師
（三）各級醫師手術範圍
(一)低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。
(二)高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。(三)低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(四)高年資主治醫師：可主持三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。(六)高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。(七)主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批准的高風險科研項目手術。(八)對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。
（四）手術審批許可權
1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。
2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字後，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，並及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。
（1）手術可能導致毀容或致殘的；
（2）同一患者因併發症需再次手術的；
（3）高風險手術；
（4）本單位新開展的手術；
（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；
（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、台同胞，特殊人士等；
（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。
七、術前討論制度
（一） 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。
（二） 術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。
（三） 討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、併發症及其預防措施；是否履行了手術同意書籤字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術後注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
（四） 對於疑難、複雜、重大手術，病情複雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，並做好充分的術前準備。
八、查對制度
一、臨床科室
（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥後查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置後查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標籤、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反覆核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無鬆動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
（5）輸血前，需經兩人查對無誤後，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。
二、手術室病人查對制度
（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標誌、術前用藥等情況。
（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。
（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。
（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡迴護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤後，
方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。
三、藥房查對制度
（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
（3）發藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標籤（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。
安瓿針劑有無裂痕、各種標誌是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。
四、輸血科查對制度
（1）血型鑑定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、採血日期、血液質量。
（3）發血後，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。
五、檢驗科查對制度
（1）採取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。
（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。
（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。
（4）檢驗後，覆核結果。
（5）發報告，查對科別、病房。
六、放射（CT）科查對制度
（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。
七、針灸科及理療科查對制度
（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。
（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。
（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。
（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。
八、供應室查對制度
（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。
（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超音波）查對制度
（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。
（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
（3）發報告時，覆核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。
其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。
九、死亡病例討論制度
1、凡住院死亡病例，必須在死亡後1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。
2、討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，醫、護及有關人員參加（主管醫師、上級醫師必須參加），如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。
3、主要討論內容：
（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；
（2）檢查及治療是否及時和適當；
（3）死亡原因或性質；
（4）從中應吸取的經驗教訓和今後工作中應注意的問題；
（5）總結意見。
4、主管醫師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。
十、醫生交接班制度
一、 病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。
二、 病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關於值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。
三、 對於急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，並註明日期和時間。
四、 值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，並作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。
五、 一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯繫方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯繫方式，接到請求電話時應立即前往。
六、 值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。
七、 每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，並向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。
十一、分級護理制度
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定並實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。
一、分級護理原則
（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，並根據患者的情況變化進行動態調整。
（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；
2、重症監護患者；
3、各種複雜或者大手術後的患者；
4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；
5、使用呼吸機輔助呼吸，並需要嚴密監護病情的患者；
6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），並需要嚴密監護生命體徵的患者；
7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體徵的患者。
（三） 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
1、病情趨向穩定的重症患者；
2、手術後或者治療期間需要嚴格臥床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；
4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
（四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
1、病情穩定，仍需臥床的患者；
2、生活部分自理的患者。
（五） 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
1、生活完全自理且病情穩定的患者；
2、生活完全自理且處於康復期的患者。
二、分級護理要點
（一） 護士應當遵守臨床護理技術規範和疾病護理常規，並根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計畫，按照護理程式開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
1、密切觀察患者的生命體徵和病情變化；
2、正確實施治療、給藥及護理措施，並觀察、了解患者的反應；
3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；
4、提供護理相關的健康指導。
（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：
1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體徵；
2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
3、根據醫囑，準確測量出入量；
4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5、保持患者的舒適和功能體位；
6、實施床旁交接班。
（三） 對一級護理患者的護理包括以下要點：
1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據患者病情，測量生命體徵；
3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；
5、提供護理相關的健康指導。
（四） 對二級護理患者的護理包括以下要點：
1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據患者病情，測量生命體徵；
3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；
5、提供護理相關的健康指導。
（五） 對三級護理患者的護理包括以下要點：
1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；
2、根據患者病情，測量生命體徵；
3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；
4、提供護理相關的健康指導。
（六） 護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。
三、質量管理
（一） 醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規範，嚴格遵守執行護理技術操作規範、疾病護理常規，保證護理服務質量。
（二） 醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
（三） 醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防範不良事件的發生，促進護理質量持續改進。
十二、新技術準入制度
一、新醫療技術分為以下三類：
1、探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。
2、限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定範圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。
3、一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。
二、新技術應按國家有關規定辦理相關手續後方可實施。
二、新技術應按國家有關規定辦理相關手續後方可實施。
審核准入部門：根據相關法律法規規定，對醫院的醫療技術實行三類管理，二類新技術、三類新技術（具體目錄附後）必須按照相關規定經過衛生部或衛生廳規定的有關部門審核准入，一類新技術由醫院醫務處組織審核准入。
三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱並簽字同意後報醫政（務）科。
四、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批准後方可開展實施。
五、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協定書，並應履行相應告知義務。
六、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
七、新業務、新技術完成一定例數後，科室負責及時總結，並向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
八、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，並作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱並簽字同意後報醫政（務）科。
四、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批准後方可開展實施。
五、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協定書，並應履行相應告知義務。
六、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。
七、新業務、新技術完成一定例數後，科室負責及時總結，並向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。
八、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，並作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十三、病曆書寫規範及病歷管理制度
病曆書寫規範（按照2010版要求書寫）
病歷管理制度
一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系並定期開展工作。
四級病歷質量監控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病曆書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
二、 貫徹執行衛生部及我省《病曆書寫規範》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病曆書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時貼上，嚴禁丟失。外院的醫療檔案，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療檔案附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人複印。
六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病曆書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
七、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是複印件。
一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系並定期開展工作。
四級病歷質量監控體系：
1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。
2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，並把病曆書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。
3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。
二、 貫徹執行衛生部及我省《病曆書寫規範》的各項要求， 注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病曆書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術後（產後）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。
2、平診患者入院後，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看並處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束後6小時內據實補記，並加以註明。
3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，並加以註明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時貼上，嚴禁丟失。外院的醫療檔案，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療檔案附於本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存於本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，並及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，複印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人複印。
六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病曆書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
七、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務處保管，封存的病歷可以是複印件。
八、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。
九、本院醫師經醫務科批准後，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定範圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關係的患者病歷。
十、住院病歷至少保存30 年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。
十四、臨床用血審核制度
一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規範用血。
二、輸血科（血庫）必須由當地衛生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。
三、各科室用血，必須根據輸血適應症，制定用血計畫。嚴禁濫用血源。
四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經治醫師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫師審核後簽字；護士按醫囑行“三對”後，給病人採集血樣；試管上應貼標籤，並註明科別、姓名、床號、住院號，於輸血之日前送血庫(急症例外)。
五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤後雙方登記簽字，將標本收下備血。
六、輸血科（血庫）工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯繫，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。
七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標誌，分格保存在儲血專用冰櫃內，並定時觀察冰櫃內溫度變化。
八、輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規程進行試驗，複查血型，並觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發出。
九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、採血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤後簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。
十、如果輸血出現反應，立即停止輸血，由臨床主管醫師向輸血科（血庫）說明情況，並與血站一併查明原因。
十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。
十五、醫患溝通制度
為提高醫療服務質量，構建和諧的醫患關係，把對病人的尊重、理解和人文關懷體現在從患者入院到出院的醫療服務全過程中，進一步保障患者的知情同意權，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫患關係，維護患者切身利益，增強醫護人員的責任意識和法律意識，提高醫療服務質量，確保醫療安全，各醫院要建立健全醫患溝通制度,加強醫患溝通工作。
一、醫患溝通的涵義
醫患溝通是醫患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫患溝通制是指為改善醫療服務質量，實現醫務人員同病人及其家屬在醫療服務中的主動合作，構築相互尊重、理解、信任、平等的新型醫患關係，而總結出的比較系統的醫患交流方法，並形成制度在醫院實行。
溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據患者的文化背景、知識層次、年齡結構、心理特徵、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內涵探索也永無止境，要持續改進，不斷完善。
二、醫患溝通的時間
1、門診接診溝通
門診醫師在接診患者時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，並安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫師應與患者溝通，徵求患者的意見，爭取患者對各項醫療處置的理解。必要時，應將溝通內容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。
2、入院時溝通
病房醫務人員在接收新患者入院時，應首先向患者作自我介紹，在完成病史採集及入院體檢後，應按醫院《就醫須知》內容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，並適當地進行衛生宣教。
接診（主管）醫生在做出初步診斷、制定治療方案後，應將患者目前病情、擬採取的治療方案、醫學界目前對此病的認識及診療現狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，並記錄在首次病程記錄中，對於病情危重的患者，應履行告知簽字手續。
3、住院期間溝通
醫護人員在診療過程中，對所採取的各項診療措施及其相應風險與副作用均應向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應讓患者充分了解相關原因及理由，病情惡化至病重、病危者應有書面告知及簽字手續；對於欲實施手術、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫用器材、有創診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應徵求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權代理人）同意並履行簽字手續；對特殊情況下變更診療措施（如術中改變術式）、患方拒絕、放棄診療者，務必告知其原因及可能的後果，爭取患方簽字，同時做好記錄。
4、出院時溝通
患者出院時，醫務人員應向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復、治癒狀況，並詳細交待出院醫囑及出院後注意事項。
以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關情況，並履行簽字手續：
（1）對於臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；
（2）本次住院實施了各種醫療器械植入（置）入性手術治療者；
（3）患者出院後必須進行後續治療或定期監測複查，否則可能出現嚴重後果者；
（4）出院後需嚴格按規範要求進行活動及功能鍛鍊者。
5、出院回訪溝通
對已出院的患者，醫護人員應採取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院後病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，並在出院患者登記本中做好必要登記。
三、醫患溝通的內容
1、診療方案的溝通
(1)、既往史、現病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；
(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據；(6)鑑別診斷；
(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，並說明利弊以供選擇；(8)初期預後判斷等。
2、診療過程的溝通
醫護人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預後、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、手術方式、手術併發症及防範措施、醫療藥費情況等，並聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫護人員要加強對目前醫學技術局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫療工作的順利進行。患者住院期間，責任醫師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重後果、藥物不良反應、手術方式、手術併發症及防治措施、醫療費用等情況進行經常性溝通，並將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄單上。
護士在患者入院時，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知，並安慰患者，並把溝通內容記錄在護理記錄單上。
3、分級溝通
溝通時要注意溝通內容的層次性。要根據患者病情的輕重、複雜程度以及預後情況，由不同級別的醫護人員溝通。同時要根據患者或家屬的文化程度及要求不同，採取不同溝通方式。如已經發生或出現糾紛的苗頭，要重點溝通，並及時上報主管部門及院領導。
對於普通疾病患者，應由責任醫師在查房時，將患者病情、預後、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對於疑難、危重患者，由患者所在的醫療小組（主任或副主任醫師、主任醫師、住院醫師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫療風險較大、治療效果不佳及考慮預後不良的患者，應由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫師共同與患者溝通，並將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，徵得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫務科，由醫務科組織有關人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫療制度與告知義務的結合與統一。
4、出院訪視溝通
對已出院的患者，醫護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院後的恢復情況和對出院後用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關懷服務，有利於增進患者與醫護人員情感的交流，也有利於培養醫院的忠誠顧客。
四、醫患溝通的方法
1、溝通方法
（1）預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現問題苗頭的病人應立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應在早、晚交班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫護人員做到心中有數、有的放矢地做好溝通與交流工作。
（2）交換溝通者：如責任醫師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應另換其他醫護人員或上級醫師、科主任與其進行溝通。
（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬不配合或不理解醫療行為的、或一些特殊的患者，應當採用書面形式進行溝通。
（4）集體溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。
（5）協調統一後溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識後由上級醫師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產生不信任和疑慮的心理。
2、溝通技巧
與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，願為患者奉獻愛心的姿態，並本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：
（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，儘量讓病人和家屬宣洩和傾訴，對患者的病情儘可能作出準確解釋。
（2）二個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握患者醫療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。
（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。
（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業辭彙；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。
五、溝通記錄及要求
每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內容，要包括實際內容及溝通結果。
六、評價
1、醫患溝通作為病程記錄中常規項目，納入醫院醫療質量考核體系。
2、因沒有按要求進行醫患溝通，或醫患溝通不當引發醫療糾紛，按照或參照醫療質量獎懲規定，從重處罰。
十六、手術分級管理制度
