電子病曆書寫質量控制系統

病曆書寫時限是指完成病曆書寫內容所規定的時間範圍。評價病曆書寫及時與否的根本依據是時限質量，這也是評價病曆書寫質量的關鍵內容之一。

概述

病曆書寫時限是指完成病曆書寫內容所規定的時間範圍。評價病曆書寫及時與否的根本依據是時限質量，這也是評價病曆書寫質量的關鍵內容之一。

電子病曆書寫質量控制系統主要功能：

監控功能。控制系統自動採集指標體系中的項數據，持續線上跟蹤，實時顯示各項記錄的起止時間、剩餘時間、完成時間和逾時時間。

預警功能。控制系統根據採集的數據與標準時限對照，得出病曆書寫過程參數，給予醫師線上提醒，根據某項記錄的起止時間、剩餘時間，指導醫師應及時完成哪些記錄，哪些記錄應先完成，哪些記錄可後完成。同時，系統還設定警報線，到達設定時限，系統自動閃爍報警，以強化提醒。此外，還利用各種與病人診斷、檢查、處置等密切相關的監控信息，為醫師提供實時性輔助提示。

反饋功能。控制系統以每個病人的信息為單元，應監控的項目數量是多少，按時完成的數量是多少，逾時完成的數量是多少，逾時未完成的數量是多少，逾時的項目是哪些等，按醫師個人、科室和全院分三類進行質量統計，找出影響時限質量的癥結。

評分功能。控制系統以每份病歷為單元，根據評分數學模型自動評分，評分採取百分制。

智慧型判別功能。控制系統採用邏輯關係判斷方法，自動判別不同病情、不同階段，各種記錄之間錯綜複雜的唯一關係、優先關係、等同關係、替代關係、並列關係和等級關係等，從中準確找出最適當的記錄及其規定時限。例如，首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄，必須單獨完成，其他記錄不能等同或替代。同一時間段內，上級醫師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；任何一項病程記錄均等同於一次日常病程記錄；交（接）班記錄、轉科記錄可替代階段小結；術後病程記錄和搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄；首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄；當有術後病程記錄和搶救記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時，相互不能替代，應分別記錄，等等。