電子病曆書寫質量控制體系

病曆書寫時限是指完成病曆書寫內容所規定的時間範圍。評價病曆書寫及時與否的根本依據是時限質量,這也是評價病曆書寫質量的關鍵內容之一。

主要功能
監控功能
控制系統自動採集指標體系中的項數據,持續線上跟蹤,實時顯示各項記錄的起止時間、剩餘時間、完成時間和逾時時間。
預警功能
控制系統根據採集的數據與標準時限對照,得出病曆書寫過程參數,給予醫師線上提醒,根據某項記錄的起止時間、剩餘時間,指導醫師應及時完成哪些記錄,哪些記錄應先完成,哪些記錄可後完成。同時,系統還設定警報線,到達設定時限,系統自動閃爍報警,以強化提醒。此外,還利用各種與病人診斷、檢查、處置等密切相關的監控信息,為醫師提供實時性輔助提示。
反饋功能
控制系統以每個病人的信息為單元,應監控的項目數量是多少,按時完成的數量是多少,逾時完成的數量是多少,逾時未完成的數量是多少,逾時的項目是哪些等,按醫師個人、科室和全院分三類進行質量統計,找出影響時限質量的癥結。
評分功能
控制系統以每份病歷為單元,根據評分數學模型自動評分,評分採取百分制。
智慧型判別功能
控制系統採用邏輯關係判斷方法,自動判別不同病情、不同階段,各種記錄之間錯綜複雜的唯一關係、優先關係、等同關係、替代關係、並列關係和等級關係等,從中準確找出最適當的記錄及其規定時限。例如,首次上級醫師查房記錄、搶救記錄、手術記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄、出院記錄及死亡記錄均屬唯一記錄,必須單獨完成,其他記錄不能等同或替代。同一時間段內,上級醫師的查房記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄;任何一項病程記錄均等同於一次日常病程記錄;交(接)班記錄、轉科記錄可替代階段小結;術後病程記錄和搶救記錄可替代除唯一記錄之外的其他記錄;首次病程記錄可替代同期的病重、病危病程記錄;當有術後病程記錄和搶救記錄、轉科記錄、轉入記錄、交班記錄、接班記錄同時存在時,相互不能替代,應分別記錄,等等。

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