經1995年6月15日海南省人民政府第77次常務會議通過。
基本介紹
- 中文名：海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例實施細則
- 頒布單位：海南省人民政府
- 頒布時間：1995.07.04
- 實施時間：1995.07.04
第一條 根據《海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例》（以下簡稱條例），制定本實施細則。
第二條 海南經濟特區範圍內的所有城鎮從業人員，不論戶籍在何地，均應當按條例規定參加醫療保險。
第三條 省外駐瓊機構的從業人員應當按條例規定參加醫療保險，但在原地已參加醫療保險並提供原地醫療保險機構證明的人員除外。
第四條 外國及香港、澳門、台灣駐瓊機構的從業人員，應當按條例參加醫療保險。但外籍人員及香港、澳門、台灣人員除外。
第五條 駐海口、府城地區的中央和省直屬機關、事業單位、社會團體，在省級以上工商行政管理部門登記註冊的企業，招用無軍籍從業人員的部隊機關及經省社會保障機構批准省內跨地區辦理醫療保險的單位，在省社會保障機構辦理醫療保險。
省農墾系統的用人單位在省農墾社會保障機構辦理醫療保險。
洋浦經濟開發區內的用人單位在洋浦社會保障機構辦理醫療保險。
其他用人單位在所在地的市、縣、自治縣社會保障機構辦理醫療保險。
第六條 實行財政差額補貼享受公費醫療的事業單位，由財政部門根據該單位的收支情況核定醫療保險費的補貼數額，按月或按季撥給該單位，由單位直接向社會保障機構繳納醫療保險費。
第七條 繳納醫療保險費的工資總額，按年度核定，年終結算。
第八條 用人單位除必須為其從業人員辦理條例規定的醫療保險外，可以為其從業人員辦理補充醫療保險。
補充醫療保險費的繳納數額由用人單位確定，記入個人醫療帳戶，按條例規定使用。
辦理補充醫療保險應當做到公正、公開、合法。
第九條 條例所稱社會平均工資，根據人民政府統計部門公布的統計資料確定，不實行分類計算。
第十條 由共濟醫療帳戶支付醫療費的病種目錄（見附屬檔案），每年由省醫療保險行政主管部門會同有關部門修訂一次，報省人民政府批准後公布實施。
因醫治病種目錄中共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病住院或緊急搶救的，其醫療費按條例規定由共濟醫療帳戶支付。
醫治病種目錄中共濟醫療帳戶不支付醫療費的疾病或生理缺陷，其醫療費由本人自負。
醫治不屬於病種目錄列舉由共濟醫療帳戶支付醫療費和共濟醫療帳戶不支付醫療費的疾病，因病情嚴重確需住院或緊急搶救的，由醫療機構出具診斷證明，報社會保障機構審核批准後，其醫療費可由共濟醫療帳戶按規定支付；未經社會保障機構批准的，其醫療費由本人自負。
第十一條 條例第三十條所稱一次性醫療費，是指病人辦理一次入院、出院手續的治療過程中，治療應當由共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病的醫療費或病人在門診實施一次緊急搶救過程中，治療應當由共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病的醫療費。
門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷的，可作一次性醫療費辦理。
第十二條 病人緊急搶救或住院治療過程跨年度的，以辦理出院手續的時間核定具體年度。
從業人員、退休人員當年再次因治療屬於由共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病住院或緊急搶救，當年度已支付過條例第三十條第一項所列醫療費的，個人不再負擔該項醫療費，但就醫時應當先墊付該項所列醫療費，出院或者緊急搶救治療後持有關醫療單據與社會保障機構結算。
第十三條 採用高新技術檢查，必須符合由共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病的檢查指征。不符合檢查指征，檢查結果不屬由共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已有明確診斷而重複檢查的，檢查費的80%由醫療機構支付；不符合檢查指征，病人要求檢查，檢查結果不屬由共濟醫療帳戶支付醫療費的疾病或符合檢查指征但已明確診斷後而病人要求重複檢查的，檢查費全部由本人自負。
第十四條 安裝國產高級或進口人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關節）、心臟起搏器等，共濟醫療帳戶按國產普及型標準支付規定費用；無國產普及型可比價格，經社會保障機構批准使用的，由本人自負30%。
經社會保障機構批准使用的人體器官，共濟醫療帳戶按國內市場平均價格或按同類人工器官的價格支付。
第十五條 採用高新技術設備進行治療，費用高於常規治療50%以上的醫療項目（震波碎石、血液透析、腹膜透析、高壓氧艙、微波透熱照射、X光刀、r刀等），其費用單項核算，由本人自負20%。
第十六條 收治緊急搶救、住院病人和自負醫療費超過條例規定封頂數額的人員需繼續住院治療的，醫療機構必須自收治或繼續治療之日起3日內報告社會保障機構；未報告的，其醫療費共濟醫療帳戶不予支付。
因病情需要住監護病房（復甦室、ICU、CCU等）的，必須嚴格掌握適應症，病情緩解應當轉入普通病房；應當轉入普通病房而未轉入的，按醫療保險醫療項目普通病房標準計費，超過標準部分，醫療保險基金不予支付。
第十七條 為醫療保險提供醫療服務應當使用統一的專用診療手冊、處方、檢查治療單、醫療服務收費明細卡等醫療單據。
第十八條 病人出院帶藥量標準為：急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天；如因疾病療程確需增加的，須經就診醫院徵得社會保障機構同意方可增加帶藥量。
第十九條 醫療機構要堅持救死扶傷，遵守醫德，因病施治、合理檢查、合理用藥。凡違反國家醫療規範用藥、檢查治療的，其費用由醫療機構自行承擔，醫療保險基金不予支付；已支付的應予追回，並比照條例第五十九條規定予以處罰。
第二十條 社會保障機構可根據實際情況對醫療機構實行病種平均費用或按人頭定額核算等辦法支付共濟醫療費。
第二十一條 入、出院標準，平均住院日標準依照衛生部有關規定執行。根據病情應當出院，經醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自醫療機構通知出院之日起一切費用由本人自負；應當出院而醫療機構未通知住院者出院的，費用由醫療機構負擔。
第二十二條 因交通事故支出的醫療費，醫療保險基金不予支付。
第二十三條 由於醫療事故所增加的醫療費，由醫療機構支付。
醫療事故發生前的醫療費或醫療事故發生後與醫療事故無直接關係的醫療費，仍按條例規定支付。
醫療機構故意將應當由其承擔的醫療費轉嫁由醫療保險基金支付的，比照條例第五十九條規定處理。
第二十四條 離休人員（不含老紅軍）符合條例有關規定的醫療費，其門診醫療費自負2%，住院醫療費自負1%，特殊檢查、治療費和貴重藥品費單項自負3%，其餘醫療費由共濟醫療帳戶支付。
第二十五條 老紅軍和享受長期撫恤的二等乙級以上退役傷殘軍人符合有關規定的醫療費，由共濟醫療帳戶全部支付。
第二十六條 異地安置的離休人員，以原離休地區上年度離休人員人均醫療費為標準，實行定額管理，本人當年定額醫療費結餘額的80%獎勵給個人，超支部分報銷80%。
第二十七條 異地安置的退休人員，個人醫療帳戶的資金撥給本人管理，應當由共濟醫療帳戶支付的醫療費，以原退休地區上年度退休人員人均住院醫療費為標準，實行定額管理，本人當年定額醫療費結餘額的50%獎勵給個人，超支部分報銷50%。
第二十八條 省內異地轉診的人員，應當由轉出地醫療機構出具轉診證明，並經社會保障機構核准，其醫療費的結算按轉入地的社會平均工資及收費標準執行；轉往省外醫療機構治療的人員，應當由本省獲得為醫療保險提供醫療服務資格的三級醫院出具轉診證明，並經原所在地社會保障機構核准，其醫療費實行單病種醫療費總量控制。病情危急的，可由醫院開具轉診證明先行轉診，並自轉院之日起7日內報原所在地社會保障機構核准。
未經核准而自行轉診的，其醫療費全部由本人自負。
第二十九條 個人醫療帳戶支付醫療費採用金融智慧卡（IC卡）等現代化方式結算。
應當由共濟醫療帳戶支付的醫療費由社會保障機構與醫療機構結算，應當由本人自負的醫療費由本人與醫療機構結算。
離休人員、老紅軍、二等乙級以上退役傷殘軍人、退休人員應當由共濟醫療帳戶支付而先由本人墊付的醫療費，由本人直接與社會保障機構結算或由原用人單位代其與社會保障機構結算。
因公出差人員、異地轉診人員、當年再次住院人員、經社會保障機構批准緩繳醫療保險費的單位的人員等，應當由共濟醫療帳戶支付而先由本人墊付的醫療費，由用人單位代其與社會保障機構結算。
由本人墊付醫療費的人員與社會保障機構結算時，應當交驗複式處方、診療手冊、費用收據等。
第三十條 為醫療保險提供醫療服務項目收費標準制定之前，有關收費標準按省物價局、省衛生廳、省財政稅務廳《關於下達海南省醫療服務收費項目及收費標準的通知》（瓊價費字〔1993〕146號）和省物價局《關於調整住院床位費等收費標準的批覆》（瓊價費字〔1994〕58號）的規定執行。
第三十一條 申請承辦為醫療保險提供醫療服務的醫療機構應當具備下列條件：
（一）具有縣級以上衛生行政主管部門的批准檔案；
（二）具有與承辦為醫療保險提供醫療服務相適應的技術設備；
（三）具有一定數量的醫療技術人員；
（四）遵守職業道德和醫療規範。
第三十二條 定點醫療機構和藥品供應機構的確定，應當布局合理、方便就醫、公平競爭，確保醫療質量和藥品質量。
第三十三條 建立對為醫療保險提供醫療服務的醫療機構實行社會公眾評議與社會保障機構評議相結合的評議制度，督促醫療機構改進醫療服務，對就醫進行合理引導，並將評議結果作為為醫療保險提供醫療服務資格認證的依據。
第三十四條 從業人員供養的直系親屬的醫療費，醫療保險基金不予支付。
第三十五條 西沙等地區從業人員醫療保險辦法參照條例執行。
第三十六條 本實施細則具體套用中的問題由省醫療保險行政主管部門負責解釋。
第三十七條 本實施細則自發布之日起施行。
