1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務委員會第十五次會議通過 1995年7月1日公布施行。
基本介紹
- 中文名：海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險條例
- 頒布單位：海南省人大常委會
- 頒布時間：1995.07.01
- 實施時間：1995.07.01
第一章 總則,第二章 醫療保險費征繳,第三章 醫療保險基金管理,第四章 醫療保險待遇,第五章 醫療保險的醫療服務,第六章 醫療保險機構,第七章 法律責任,第八章 附則,
第一章 總則
第一條 為保障城鎮從業人員的基本醫療，合理利用醫療資源，遵循國家有關法律、法規的原則，結合海南經濟特區實際，制定本條例。
第二條 本條例適用於海南經濟特區城鎮下列人員：
（一）企業的從業人員；
（二）國家機關、事業單位和社會團體的從業人員；
（三）部隊所屬用人單位中無軍籍的從業人員；
（四）個體經濟組織的從業人員。
離休、退休人員適用本條例。
第三條 建立城鎮從業人員醫療保險基金，實行個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）與社會共濟醫療帳戶（以下簡稱共濟帳戶）支付相結合的制度。
個人帳戶的所有權屬於個人。共濟帳戶的所有權屬於參加醫療保險的全體人員。
第四條 醫療保險費由國家、單位和個人共同負擔。
第五條 醫療保險由人民政府強制實施，統一管理。
第二章 醫療保險費征繳
第六條 醫療保險費費率為從業人員本人月工資總額的11%，其中用人單位繳納10%，從業人員本人繳納1%。
個體經營者按本人月收入的11%繳納醫療保險費。
個體經濟組織中的受僱人員，其醫療保險費的10%由僱主繳納，1%由雇員本人繳納。
繳費工資總額按國家有關規定計算。
第七條 計算繳納醫療保險費的從業人員本人月工資總額，不得低於所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資。
從業人員本人月工資總額低於所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資60%的，應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。
第八條 從業人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業人員上年度社會月平均工資300%以上的部分，不再繳納醫療保險費，也不作為核定個人帳戶定額的基數。
第九條 從業人員離休、退休後的第一個月起，本人和用人單位不再繳納醫療保險費。
第十條 醫療保險費按月征繳，用人單位和從業人員應當於每月15日前繳納。從業人員本人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
醫療保險費由社會保障機構委託用人單位開戶銀行代扣或者由用人單位直接向社會保障機構繳納。
個體經濟組織從業人員醫療保險費可以由社會保障機構委託有關管理機構代為征繳。
參加醫療保險時，用人單位必須一次性預繳一個月的醫療保險費，按照本條例第十九條第一款規定的比例記入從業人員的個人帳戶，退休人員由社會保障機構按照本條例第十九條第二款規定的比例，記入其個人帳戶，年度結算。
第十一條 用人單位無能力繳納醫療保險費的，經書面申請、社會保障機構審查批准後可以緩繳。緩繳期為三個月。緩繳期滿後應當如數補繳醫療保險費及利息。緩繳期內，免繳滯納金。
第十二條 用人單位繳納的醫療保險費，企業列入管理費用，個體經濟組織列入成本，國家機關、事業單位及社會團體從行政事業經費中列支。
用人單位不得以為從業人員繳納醫療保險費為由而降低其工資標準。
第十三條 用人單位在本條例施行後30日內、取得營業執照或者獲準成立後的30日內，必須向社會保障機構辦理醫療保險登記。
用人單位在招用人員後的30日內，必須向社會保障機構辦理醫療保險手續。
第十四條 醫療保險實行年檢制度。凡未經社會保障機構辦理醫療保險年檢合格手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續。在辦理營業執照註銷手續時，應當持有由社會保障機構出具的醫療保險關係終結書。
第十五條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的醫療保險費及利息。
用人單位合併、分立、轉讓時，由合併、分立、受讓的單位負擔欠繳的醫療保險費及利息。
第十六條 本條例實施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。
第十七條 提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫療保險基金，支持發展醫療保險事業。
第十八條 省人民政府可以根據社會經濟發展和醫療費用開支狀況，對醫療保險費費率進行調整，並報省人大常委會備案。
第三章 醫療保險基金管理
第十九條 從業人員個人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費工資總額的下列比例記入：40歲以下的，按4%記入；41歲至50歲的，按5%記入；51歲以上的，按6%記入。
退休人員的個人帳戶按本人養老金總額8%記入。
第二十條 醫療保險基金在扣除記入個人帳戶的基金和按規定提取管理費後，記入共濟帳戶。
共濟帳戶用於：
（一）離休人員的醫療費；
（二）從業人員、退休人員按本條例規定應當由共濟帳戶支付的醫療費；
（三）特殊困難人員的醫療補助。
第二十一條 個人帳戶不得提取現金，不得透支，超支不補，節餘滾存使用。從業人員、退休人員死亡時，其個人帳戶的資金餘額可以繼承。
第二十二條 用人單位不得違反本條例規定為其從業人員或者其他人員增加個人帳戶資金。
第二十三條 醫療保險基金由社會保障機構統一管理，專款專用，不得挪作他用。
第二十四條 離休人員的醫療費，按上年度離休人員人均實際醫療費支出金額建立專戶，實行單列。不足支付時，由財政負擔。
第二十五條 社會保障機構有權核查個人帳戶的有關情況，用人單位和從業人員、退休人員應當予以配合。
從業人員、離休退休人員有權查詢醫療保險有關情況，社會保障機構和用人單位應當提供有關資料。
第二十六條 從業人員遷離本經濟特區時，個人帳戶的資金餘額退還本人，在本經濟特區內流動時，個人帳戶資金餘額應當轉移到遷入地區社會保障機構。記入共濟帳戶的醫療保險費不予退還，也不轉移。
第二十七條 從業人員失業期間，由失業保險機構補助的醫療費應當記入個人帳戶管理。
第二十八條 醫療保險基金的年度收支預算、決算應當報同級財政部門備案並向社會公告。
第四章 醫療保險待遇
第二十九條 參加醫療保險的人員，依照本條例的規定享受醫療保險待遇。
凡未按本條例規定繳納醫療保險費或者緩繳期滿仍未繳納醫療保險費的，暫停享受共濟帳戶支付醫療保險費的待遇。
第三十條 住院或者緊急搶救醫治屬於病種目錄所列疾病的從業人員、退休人員（以下簡稱住院或者緊急搶救醫治的人員）醫療費，按下列辦法支付：
（一）從業人員醫療費在所在市、縣、自治縣從業人員上年度二個月社會平均工資以下部分，退休人員醫療費在退休時所在市、縣、自治縣從業人員上年度一個月社會平均工資以下部分，由本人支付。
（二）從業人員、退休人員一次性醫療費超過本條第（一）項所列數額以上部分，分段按不同比例計算，由本人和共濟帳戶分別支付；從超過數額起點至十個月社會平均工資的，從業人員支付15%、共濟帳戶支付85%，退休人員支付7．5%、共濟帳戶支付92．5%；超過十個月至二十個月社會平均工資的，從業人員支付9%、共濟帳戶支付91%，退休人員支付4．5%、共濟帳戶支付95．5%；超過二十個月社會平均工資的，從業人員支付5%、共濟帳戶支付95%，退休人員支付2．5%、共濟帳戶支付97．5%。
（三）按照本條第（二）項自付醫療費，從業人員超過三個月社會平均工資以上部分，退休人員超過一個半月社會平均工資以上部分，本人不再負擔。
（四）從業人員、退休人員當年再次住院或者緊急搶救醫治屬於病種目錄所列的疾病時，個人不再負擔本條第（一）項所列醫療費。
本條例實施的第一年度，從業人員、退休人員按照本條第（一）項中本人應當支付的醫療費減少50%；本條例實施第二年度，從業人員、退休人員按照本條第（一）項本人應當支付的醫療費減少30%；本條例實施第三年度起按照本條第（一）項規定執行。
共濟帳戶支付醫療費的病種目錄，由省人民政府公布並適時修訂。
第三十一條 住院或者緊急搶救醫治的人員進行X線電子計算機體層攝影（CT）、發射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術特殊檢查，單項檢查費在100元以上的，其檢查費由本人支付20%。
前款人員安裝國產普及型人工器官、心臟起搏器，進行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的醫療單項費用，個人支付20%。
前款人員使用符合醫療保險醫療藥品範圍的國產或進口貴重藥品，最小製劑規格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單價100元以上的，個人單項支付藥費20%。
第三十二條 住院或者緊急搶救醫治的人員，住院醫療床位費單獨核算，符合醫療保險醫療服務項目及價格規定和療程標準的，從業人員支付20%，退休人員支付10%。
第三十三條 甲類傳染病的醫療費用由共濟帳戶支付。暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。
第三十四條 除由共濟帳戶支付的醫療費外，其他醫療費均由個人帳戶支付，超支自理。
第三十五條 參加醫療保險的從業人員、退休人員因自負醫療費而影響基本生活的，可以向社會保障機構申請特殊困難醫療補助。
第三十六條 離休人員不設立個人帳戶，其醫療費用依照國家有關規定辦理。
第三十七條 依照《海南經濟特區城鎮從業人員養老保險條例》有關規定計算繳納基本養老保險費年限不滿十年的退休人員，不享受本條例規定的退休人員同等醫療保險待遇。
第三十八條 凡參加醫療保險時年滿50歲，且按國家規定計算工齡不足一年，或者參加社會養老保險不滿二年的人員，俟參加醫療保險滿一年後，方能享受共濟帳戶支付醫療費的待遇。
本條例實施前的從業人員按照國家規定已享受醫療保險的，視為已參加醫療保險。
第三十九條 從業人員發生工傷，依照《海南經濟特區城鎮從業人員工傷保險條例》的規定辦理。
從業人員、離休退休人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等支出的醫療費，共濟帳戶不予支付。
因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。
第四十條 經社會保障機構同意轉往本經濟特區以外地區醫療機構治療或者因公出差本經濟特區以外地區的人員，醫療費支付辦法依照本條例執行。離休、退休人員遷離本經濟特區的，其醫療費可以實行定額管理。
第四十一條 因公出國或者赴香港、澳門、台灣地區期間的醫療費用，由派出單位支付，醫療保險基金不予支付。
第四十二條 各項醫療費支付標準，省人民政府可以根據醫療保險基金收支狀況和各方面承受能力進行調整，並報省人大常委會備案。
第五章 醫療保險的醫療服務
第四十三條 實行醫療機構和藥品供應機構承辦醫療保險醫療服務資格認證和年檢制度。
凡經本省縣級以上衛生行政主管部門批准開業的醫療機構和藥品供應機構，均可以向社會保障機構申請承辦醫療保險的醫療服務業務；經審查合格，由社會保障機構頒發醫療保險的醫療服務資格證書（以下簡稱資格證書），並每年向社會公布一次。
凡未取得資格證書的醫療機構和藥品供應機構，不得進行醫療保險的醫療服務業務。
第四十四條 社會保障機構與取得資格證書的醫療機構和藥品供應機構，應當簽訂醫療服務契約。
第四十五條 病人使用個人帳戶時，可以在本省任何一個取得資格證書的醫療機構和藥品供應機構就醫、購藥。
第四十六條 醫療費用按照規定由共濟帳戶支付的，病人應當到定點醫療機構就醫。
定點醫療機構由社會保障機構從取得資格證書的醫療機構中優選確認後公布。
第四十七條 病人憑醫療保險證就醫。發現人證不符的，醫務人員不得為其開具醫療保險醫療單據，並告知社會保障機構。
第四十八條 實行醫療保險服務項目及藥品的目錄準入制度。醫療保險的醫療服務項目及藥品目錄，由省醫療保險行政主管部門會同有關部門制定，並適時修訂。
未列入目錄的醫療服務項目及藥品不得進入醫療保險醫療單據，其費用醫療保險基金各帳戶不予支付。
第四十九條 醫療保險服務項目的收費標準由省醫療保險行政主管部門會同省衛生行政、財政、物價等部門制定，並適時修訂。
醫療保險醫療藥品價格，應當符合國家有關藥品定價的規定，其利潤率不得高於國家規定的標準。
違反醫療服務項目收費標準和藥品價格規定的，醫療保險基金各帳戶不支付超標準的醫療費。
第五十條 取得資格證書的醫療機構應當公布醫療保險醫療管理辦法、辦事制度和收費標準。
第六章 醫療保險機構
第五十一條 省人事勞動行政主管部門是海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險的行政主管機關。
省社會保障機構是實施海南經濟特區城鎮從業人員醫療保險業務的機構。
市、縣、自治縣人事勞動行政主管部門是本行政區域內城鎮從業人員醫療保險的行政主管機關。市、縣、自治縣社會保障機構經辦本行政區域內城鎮從業人員醫療保險業務。
第五十二條 各級衛生行政主管部門應當加強對醫療機構和藥品供應機構的管理和監督，協助社會保障機構開展醫療保險工作。
第五十三條 社會保障機構有權核查用人單位的從業人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料及個人醫療帳戶。
第五十四條 社會保障機構有權檢查承擔醫療保險醫療服務業務的醫療機構診斷、檢查、治療過程中執行醫療保險法規的情況，審驗醫療保險醫療處方、診療報告單、病案、費用收據等有關資料。必要時，可以請求衛生行政主管部門、物價管理部門等予以協助。
第五十五條 社會保障機構醫療保險管理費的提取：本條例實施的第一年度為當年度征繳的醫療保險費總額的3%；本條例實施的第二年度為當年度征繳的醫療保險費總額的2．5%；本條例實施的第三年度起為當年度征繳的醫療保險費總額的2%。
社會保障機構開辦醫療保險業務所需特殊設施的費用，由當地人民政府專項解決。
第五十六條 成立省醫療保險基金監事會，負責審定醫療保險基金年度預算、決算，對醫療保險基金的征繳、管理和支付進行監督。監事會由政府或者其指定部門、用人單位和工會三方代表組成，可以聘請專家代表。監事會活動方式由章程規定。監事會章程必須報省人民政府批准。
第七章 法律責任
第五十七條 用人單位或者從業人員拒繳、拖欠或者少繳醫療保險費的，社會保障機構應當用公告或者其他書面形式發出繳費通知書，公告或者通知書發出之日起滿30日，即視為送達。被送達單位或者從業人員在公告或者通知書送達之日起10日內必須按照通知書要求繳納醫療保險費及利息，並按日加收欠繳額2‰的滯納金。逾期仍未如數繳納的，處以欠繳額20%的罰款。
滯納金和罰款併入醫療保險基金。
第五十八條 社會保障機構違反本條例有下列行為之一的，由醫療保險行政主管部門責令其改正，並對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：
（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、共濟帳戶的；
（二）貪污、挪用醫療保險基金的；
（三）違反醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的；
（四）擅自提高管理費比例的；
（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業人員應當繳納醫療保險費的；
（六）擅自更改醫療保險待遇的；
（七）徇私舞弊，索賄受賄的。
第五十九條 單位、個人冒領醫療費或者醫務人員故意給冒名頂替者開處方、診治的，社會保障機構應當如數追回已支付的醫療費，並處以責任人冒領金額2倍的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第六十條 當事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內，向作出處罰決定機關的上一級機關申請複議；對複議決定不服的，可以自接到複議決定書之日起15日內向人民法院提起訴訟。當事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內，直接向人民法院提起訴訟。當事人逾期不申請複議、也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。
第八章 附則
第六十一條 本條例所稱“從業人員”是指領取一個月以上工資收入的社會勞動者和經營者。
第六十二條 省人民政府可以根據本條例制定實施細則。
第六十三條 本條例自公布之日起施行。本條例實施前制定的有關醫療保險和醫療管理的規定同本條例相牴觸的，以本條例為準。
