《汕頭經濟特區城鄉居民基本醫療保險辦法》共五章四十一條 ，自2018年10月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：汕頭經濟特區城鄉居民基本醫療保險辦法
- 實施時間：2018年10月1日
檔案內容
汕頭經濟特區城鄉居民基本醫療保險辦法
第一章 總則
第一條 為建立健全本市城鄉居民基本醫療保險制度，保障城鄉居民基本醫療需求，根據國家和省的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）工作，適用本辦法。
第三條 本市行政區域內的下列人員，可以按照本辦法參加居民醫療保險：
（一）具有本市戶籍且不屬於職工基本醫療保險保障範圍的城鄉居民；
（二）在本市行政區域內各類高等學校、科研機構、中等職業技術學校、技工學校、中國小校就讀的全日制非本市戶籍在校學生；
（三）不屬於職工基本醫療保險保障範圍的本市居住證持有人；
（四）已在本市參保的外來務工人員其共同生活的學齡前子女。
按照本辦法參加居民醫療保險的人員統稱參保人。
第四條 居民醫療保險制度遵循個人繳費與政府補助相結合、權利和義務相對等、保障水平與社會發展水平相適應、基本醫療保險和大病保險相結合的原則。
第五條 市人民政府統一領導、協調居民醫療保險工作。
市社會保險行政部門負責全市居民醫療保險工作，組織實施本辦法。
各區（縣）人民政府、鎮人民政府、街道辦事處負責轄區內居民醫療保險工作。各村（居）民委員會協助做好轄區內居民醫療保險工作。
社會保險經辦機構負責承辦城鄉居民醫療保險基金（以下簡稱醫療保險基金）的籌集、待遇的給付及經辦工作協調等居民醫療保險業務。
發展改革、財政、衛生計生、食品藥品監督、農業、公安、審計、民政、教育、稅務、殘聯等部門，按照各自職責做好居民醫療保險工作。
第二章 醫療保險基金征繳
第六條 本市設立醫療保險基金，主要由居民醫療保險費和政府的補助組成。
醫療保險基金出現收不抵支時，由市、區（縣）財政按一定比例分擔，具體辦法另行制定。
第八條 參保人應當繳納的居民醫療保險費（以下簡稱保險費）按年度籌集。逐步建立個人繳費標準與本市上年度城鄉居民可支配收入相掛鈎機制。個人繳費和財政補助標準根據國家和省相關規定和基本醫療保險基金收支情況等確定並向社會公布。
大中專院校在校學生參保的財政補助資金按所在院校隸屬關係，由同級財政安排。
第九條 符合條件享受政府資助參加城鄉居民基本醫療保險的本市戶籍城鄉居民，個人應繳納的保險費由戶籍所在區（縣）的城鄉醫療救助基金全額資助。
第十條 市、區（縣）政府在參保人繳納保險費和國家、省給予定額補助的基礎上，按不低於省、市規定的標準，以市與區（縣）政府現行財政分擔體制為基礎，給予定額補助。
第十一條 參保人參加居民醫療保險時，原則上應當以家庭為參保單位，向戶籍所在地鎮（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續，在社會保險經辦機構指定的銀行開設繳費賬戶後，城鄉居民個人繳納的保險費由社會保險經辦機構在其繳費賬戶直接扣取。參保人也可向村（居）民委員會統一登記、造冊，由村（居）民委員會憑名冊到戶籍所在地鎮（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續，並由村（居）民委員會代收代繳保險費。
本市居住證持有人及符合條件的非本市戶籍學齡前兒童由其監護人向居住地所在轄區鎮（街道）人力資源和社會保障服務所辦理參保手續，並按規定繳納保險費。
在校學生由所在學校統一向學校所在區（縣）社會保險經辦機構申報參保繳費。
第十二條 參保人辦理參保手續、繳納保險費的期間為每年9月1日至12月10日。已辦理保險費由指定銀行代扣的參保人未在規定的時間內辦理停保手續的，保險費由社會保險經辦機構繼續按規定扣取；因參保人賬戶問題而未能成功扣費的，視為自動停保。
第十三條 下列居民可以在當年度或者辦理相關手續的3個月內辦理中途參保手續，繳納剩餘月份的保險費：
（一）困難居民；
（二）新入（遷入）本市戶籍人員；
（三）中途轉入本市就讀的在校學生或者當年度畢業的本市戶籍大中專院校學生；
（四）終止職工基本醫療保險關係的本市戶籍人員；
（五）本市戶籍的退役士兵；
（六）本市戶籍刑滿釋放人員；
（七）其他符合規定的人員。
第三章 居民醫療保險待遇和就醫管理
第十四條 參保人在規定時間內繳納下一年度保險費的，自下一年度的1月1日起至12月31日止，享受相應的居民醫療保險待遇。參保人年度中途辦理參保手續的，自繳納保險費的當月1日起至當年12月31日止，享受相應的居民醫療保險待遇。
第十五條 新生兒出生時其母親已參加本市居民醫療保險或者職工基本醫療保險的，新生兒在出生年度內按規定享受居民醫療保險待遇。
新生兒在出生3個月內參保的，其居民醫療保險待遇可追溯至其出生之日。
第十六條 參保人在參加居民醫療保險期間就業（含靈活就業）並參加本市職工基本醫療保險且符合條件可享受醫療保險待遇的，只能享受職工或者居民醫療保險待遇，不得同時享受該兩項基本醫療保險待遇。
第十七條 居民醫療保險的保障範圍：
（一）普通門診統籌基本醫療費用；
（二）門診特定病種基本醫療費用；
（三）在門（急）診搶救無效死亡的基本醫療費用；
（四）家庭病床基本醫療費用；
（五）住院基本醫療費用；
（六）國家、省、市規定的其它醫療費用。
第十八條 下列情況發生的基本醫療費用，屬於居民醫療保險保障範圍的，由醫療保險基金和參保人按規定共同支付：
（一）參保人在本市協定醫療機構就醫的；
（二）參保人因急診（症）搶救需要就近在非本市協定醫療機構就醫的；
（三）因病情需要，參保人按規定轉到外地定點醫療機構就醫的。
參保人已辦理常住異地就醫手續並在選定的定點醫療機構就醫的，視同在本市協定醫療機構就醫。
第十九條 參保人住院發生的基本醫療費用，起付標準以下的由參保人自付。
參保人在本市協定醫療機構住院的起付標準為：一級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構1000元。參保人在非本市協定醫療機構住院的起付標準為1000元。
參保人在本市協定醫療機構之間轉院治療的，按一次住院支付起付標準以下費用，轉入醫院起付標準高於轉出醫院的，應當補繳差額部分費用。
第二十條 參保人住院發生的起付標準以上基本醫療費用，由醫療保險基金按以下比例支付：
（一）參保人在本市協定醫療機構或者因急診（症）搶救需要而在本市非協定醫療機構住院就醫的，三級、二級、一級及以下醫院對應的支付比例分別為65%、80%、90%；
（二）參保人辦理異地轉診手續在外地定點醫療機構住院就醫的，支付比例為55%；
（三）參保人未辦理異地轉診手續在外地定點醫療機構住院就醫的，或者因急診（症）搶救需要在外地非定點醫療機構住院就醫的，支付比例為40%。
第二十一條 參保人在門（急）診搶救無效死亡發生的基本醫療費用，不設起付標準，由醫療保險基金按本辦法第二十條規定的報銷比例支付。
第二十二條 醫療保險基金支付參保人門診特定病種、門（急）診搶救無效死亡、設立家庭病床、住院等發生的基本醫療費用，年度累計最高支付限額根據其連續參保繳費時間確定，具體是：
（一）連續參保繳費時間在12個月以下的，年度累計最高支付限額為10萬元；
（二）連續參保繳費時間在12個月以上的，年度累計最高支付限額為20萬元。
連續參保繳費時間是指從參保繳費當月至其醫療費用發生當月的實際參保繳費時間。參保人由職工醫保轉為居民醫保且中斷繳費時間不超過3個月的，計算支付限額時，其原職工醫保的連續繳費時間可以累計計算。
隨母享受待遇的新生兒，年度最高支付限額按第一款第（一）項執行。
第二十三條 居民醫療保險實行協定醫療機構管理。除病情需要、急診（症）搶救、參保人常住異地外，參保人應在本市協定醫療機構就醫。參保人異地就醫的，應按規定辦理相關手續。具體規定如下：
（一）參保人因病情需要轉往外地醫療機構就醫的，應辦理異地就診手續並必須轉往當地的定點醫療機構，且優先轉往本市異地就醫聯網結算醫療機構。
（二）大學生在假期、休學或者實習期間，在家庭所在地或者實習所在地當地的定點醫療機構住院就醫的，視為在本市協定醫療機構就醫。
（三）參保人常住異地（連續6個月以上）的，可向戶籍所在地區（縣）社會保險經辦機構申請辦理常住異地就醫備案手續。
第二十四條 參保人在協定醫療機構發生的基本醫療費用，屬於個人支付的，由協定醫療機構與個人結算；屬於醫療保險基金支付的，由協定醫療機構按規定記賬，再與社會保險經辦機構結算。特殊情況下，基本醫療費用不能記賬的，由參保人先墊付後，再到社會保險經辦機構辦理現金報銷手續。
第二十五條 參保人住院就醫發生的基本醫療費用由參保人墊付的，應當於出院之日起12個月內到社會保險經辦機構辦理報銷手續，逾期不予受理。
第二十六條 參保人住院就醫的時間跨年度，並已按規定繳納下一個年度保險費的，其居民醫療保險待遇按年度分段計算，跨年度住院發生的基本醫療費用只計算一次起付標準。
參保人住院就醫的時間跨年度，但未繳納下一個年度保險費的，其享受醫療保險待遇的截止時間為繳費年度最後一日。
第二十七條 參保人因下列情況發生的醫療費用，不納入居民醫療保險的保障範圍：
（一）應當由公共衛生負擔的；
（二）非因急診（症）搶救在非協定醫療機構就醫的；
（三）交通事故、意外事故、醫療事故等按規定由第三方支付的；
（四）在境外就醫的；
（五）國家或者省規定不屬居民醫療保險基金支付範圍的。
第二十八條 醫療保險基金支付參保人就醫的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準，按照國家、省和市基本醫療保險有關規定執行。
第四章 法律責任
第二十九條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫療保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
第三十條 社會保險經辦機構以及協定醫療機構、協定零售藥店等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬於協定醫療機構、協定零售藥店等社會保險服務機構的，解除服務協定。直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。
第三十一條 社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給醫療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
（一）未履行法定職責的；
（二）未將醫療保險基金存入財政專戶的；
（三）剋扣或者拒不按時支付居民醫療保險待遇的；
（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受居民醫療保險待遇記錄等社會保險數據、個人權益記錄的；
（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。
第三十二條 違反本辦法，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由社會保險行政部門、財政部門、審計機關責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十三條 社會保險行政部門和其他有關行政部門、社會保險經辦機構、保險費徵收機構及其工作人員泄露用人單位和個人信息的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；給用人單位或者個人造成損失的，應當承擔賠償責任。
第三十四條 國家工作人員在醫療保險管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第三十五條 違反本辦法規定，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第五章 附則
第三十六條 居民醫療保險按自然年度結算，每年的1月1日至12月31日為一個結算年度。
第三十七條 參保人普通門診、門診特定病種、設立家庭病床發生的基本醫療費用，納入醫療保險基金支付範圍，具體辦法另行制定。城鄉居民大病保險辦法另行制定。
參保人常住異地、異地就醫轉診、備案及現金報銷等具體辦理程式、管理辦法由市社會保險經辦機構另行制定。
第三十八條 保險費、居民醫療保險待遇等需要調整時，由市社會保險行政部門擬訂調整方案，報市人民政府批准後公布執行。
第三十九條 本辦法所稱基本醫療費用是指符合基本醫療保險診療項目目錄、醫療服務設施標準和藥品目錄範圍內的費用。
本辦法所稱的參保人醫療費用發生當月，按醫療費用實際發生的時間計算。除特別說明外，本辦法所稱的“以上”不包括本數、“以下”包括本數。
第四十條 國家和省對特殊群體享受基本醫療保險待遇另有規定的，從其規定。
第四十一條 本辦法自2018年10月1日起施行。
