概述,病因學,致病菌,病因及分類,根據發病機理分,根據病變範圍分,根據炎症性質分,病理改變,臨床表現,診斷,鑑別診斷,治療措施,非手術治療,手術治療,
概述
腹膜炎是腹腔髒腹膜和壁腹膜的炎症，可由細菌感染、化學性或物理性損傷等引起。按病因可分為細菌性和非細菌性兩類；按臨床經過可分為急性、亞急性和慢性；按發布機制可分為原發性和繼發性兩類；按累及範圍可分為瀰漫性和局限性。由於急性化膿性腹膜炎常累及整個腹腔，所以稱之為急性瀰漫性腹膜炎。
病因學
引起繼發性膿性腹膜炎的病因有：
①腹內臟器穿孔。以急性闌尾炎穿孔最為常見，其次是胃十二指腸潰瘍穿孔，其他還有胃癌、結腸癌穿孔、膽囊穿孔、炎症性腸病和傷寒潰瘍穿孔等；
③腹部鈍性或穿透性損傷致腹內臟器破裂或穿孔；
④手術後腹腔污染或吻合瘺；
致病菌
胃腸道中的內源性細胞常是繼發性腹膜炎的致病菌，最常見的為在腸桿菌，其次為腸球菌、糞鏈球菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。對厭氧菌的研究表明，末前幾天迴腸內需氧菌和厭氧菌的數目大致相等，而結腸內兩者之比超過3000∶1。故細胞性腹膜炎常是多細菌性混合感染。
病因及分類
根據發病機理分
1.原發性腹膜炎
原發性腹膜炎臨床上較少見，是指腹腔內無原發病灶，病原菌是經由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多見於體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養不良並發上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，並迅速出現脫水或全身中毒症狀。
2.繼發性腹膜炎
繼發性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發於腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎症和手術污染。主要常見病因有闌尾炎穿孔，胃及十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎透壁性感染或穿孔，傷寒腸穿孔，以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎症或產後感染等含有細菌之滲出液進入腹腔引起腹膜炎。絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死，細菌通過壞死之腸壁進入腹腔。導致腹膜炎。其他如腹部手術污染腹腔，胃腸道吻合口漏，以及腹壁之嚴重感染，均可導致腹膜炎。
根據病變範圍分
2、瀰漫性腹膜炎：炎症範圍廣泛而無明顯界限，臨床症狀較重，若治療不即時可造成嚴重後果。
根據炎症性質分
1．化學性腹膜炎：見於潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等、胃酸、十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖。
2．細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時後多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。
將腹膜炎分為不同類型，主要是為了治療上的須要。然而這些類型在一定條件下是可以互相轉化的。如潰瘍穿孔早期為化學性腹膜炎，經過6～12小時後可轉變成為細菌性化膿性腹膜炎；瀰漫性腹膜炎可局限為局限性腹膜炎、相反，局限性腹膜炎也可發展為瀰漫性腹膜炎。
病理改變
腹膜受細菌侵犯或消化液（胃液、腸液、膽汁、胰液）刺激後，腹膜充血，由肥大細胞釋放組胺和其他滲透因子，使血管通透性增加，滲出富於中性白細胞、補體、調進理素和蛋白質的液體。細菌和補體及調理素結合後就被吞噬細胞在局部吞噬，或進入區域淋巴管。間皮細胞受損傷可釋放凝血活酶，使纖維蛋白原變成纖維素。纖維素在炎症病症的周圍沉積，使病灶與游離腹腔隔開，阻礙細菌和毒素的吸收。如果感染程度輕，機體抵抗力強和治療及時，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反這，局限性腹膜炎亦可發展成為瀰漫懷腹膜炎。由於大量中性白細胞的死亡、組織壞死、細菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁，呈膿性。大腸桿菌感染的膿液呈黃綠色，稍稠，如合併夶氧菌混合感染，膿液有糞臭味。
腸曲浸泡在膿液中，可發生腸麻痹。腸管內積聚大量空氣和液體，使腸腔擴張(註：目前的看法是腸麻痹時腸管內並無沒有產生過多氣體，只是腸道內氣體推動減緩)。腸腔內積液、腹腔內大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫，使水、電解質和蛋白質丟失在第三間隙，細胞外液體量銳減，加上細菌和毒素吸入血，導致低血容量和感染中毒性休克，引起內分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。最常發生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫綜合徵，最終導致不可逆性休克和病人死亡。
臨床表現
由於致病原因的不同，腹膜炎可以突然發生，也可以逐漸發生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發生，而急性闌尾炎等引起的，則多先有原發病的症狀，爾後再逐漸出現腹膜炎徵象。
急性腹膜炎的主要臨床表現，早期為腹膜刺激症狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。後期由於感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒症狀。
（一）腹痛
這是腹膜炎最主要的症狀。疼痛的程度隨炎症的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。故病人不顧變動體位，疼痛多自原發灶開始，炎症擴散後漫延及全腹，但仍以原發病變部位較為顯著。
（二）噁心、嘔吐：
此為早期出現的常見症狀。開始時因腹膜受刺激引起反射性的噁心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。後期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。由於嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂。
（三）發熱：
突然發病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之後逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的徵象，必須及早採取有效措施。
（四）感染中毒：
當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高燒、大汗口乾、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現。後期由於大量毒素吸收，病人則處於表情淡漠，面容憔悴，眼窩凹陷，口唇發紺，肢體冰冷，舌黃乾裂，皮膚乾燥、呼吸急促、脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。若病情繼續惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環衰竭而死亡。
（五）腹部體徵：
表現為腹式呼吸減弱或消失，並伴有明顯腹脹。腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標誌。壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體徵，始終存在，通常是遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。突發而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。而老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。聽診常發現腸鳴音減弱或消失。直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。
（六）化驗及X線檢查：
白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數並不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現。腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣並有多個小氣液面等腸麻痹徵象，胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。
診斷
根據病史和出現腹膜刺激征，繼發性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人，確定病因及判斷是否立即手術會遇到困難，這就需要嚴密觀察病情演變，並進行必要的檢查。
腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體，有無絞窄性腸梗阻的X線表現，如腸扭轉時可見排列成多種形態的小跨度蜷曲腸襻、空腸和迴腸換位。腹內疝絞窄時可見孤立、突出脹大的腸襻，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎症。
必要時，尚可用B型超音波和電子計算機斷層掃描了解腹內相應的臟器有無炎症改變。
鑑別診斷
本病應與以下疾病相鑑別：
（一）內科疾病 有不少內科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現，必須嚴加區別，以免錯誤治療。肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。因此呼吸短促、脈搏變快，有時出現上腹部腹肌緊張而被誤認為腹膜炎。但詳細追問疼痛的情況，細緻檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。急性胃腸炎、痢疾等也有急性腹痛、噁心、嘔吐、高熱、腹部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助於排除腹膜炎的存在。其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒症等也均可有不同程度的急性腹痛、噁心、嘔吐等症狀，而無腹膜炎的典型體徵，只要加以分析，應能鑑別。
（二）急性腸梗阻 多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑑別。但如梗阻不解除，腸壁水腫鬱血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。除細緻分析症狀及體徵，並通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區分外，必要時需作剖腹探查，才能明確。
（五）其他 泌尿繫結石症、腹膜後炎症等均由於各有其特徵，只要細加分析，診斷並不困難。
治療措施
非手術治療
體位：一般取半臥位
禁食、胃腸減壓
糾正水、電解質紊亂
抗生素
補充熱量和營養支持
鎮靜、止痛、吸氧
手術治療
A 手術適應：1 經上述非手術治療6~8小時後，腹膜炎症狀及體徵不緩解反而加重者。2 腹腔內原發病嚴重3 腹腔內炎症較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒症狀，尤其有休克表現者 4 腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。
B 麻醉方法：全身或硬膜外麻醉
C 原發病的處理
D 徹底清潔腹腔
E 充分引流
放腹腔引流管指征：1 壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除2 為預防胃腸道穿孔修補等術後發生滲漏 3 手術部位有較多深夜或滲血 4 已形成局限性膿腫。
F 術後處理：繼續禁食，胃腸道減壓，補液，套用抗生素和營養支持療法，保證引流管通暢。
由於繼發性腹膜炎大多為多菌懷混合感染，故應聯合套用對需氧菌和厭氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙類抗生素或氨苄青黴素與甲硝噠唑聯合套用。或套用對上述兩種細菌都有治療作用的第三代頭孢菌素，如頭孢噻吩和頭孢羥羧氧醯胺。
繼發性腹膜性在絕大多數情況下需手術治療，去除病灶、修補穿孔、吸去膿液，必要時引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原發病灶的部位而定。如病因不明確，則可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要時切口可向上或向下延長。
關於腹腔沖洗問題。原則上局限性腹膜炎不行腹腔沖洗，以免感染擴散。瀰漫性腹膜炎，腹腔污染嚴重，或有胃腸內容物等異物，病人情況又許可時，可用大量生理鹽水沖洗腹腔。吸盡沖洗液後，必要時可用1%新黴素溶液500ml沖洗腹腔，但應注意病人的呼吸是否受到抑制。或將1%碘伏用生理鹽水稀釋10倍，用1000ml稀釋的碘伏沖洗腹腔，但患甲狀腺機能亢進、腎功能不全或對碘過敏者禁用。有時尚可套用腹腔連續灌注。
關於腹腔引流問題，應視病變的性質和手術處理的方式百定。瀰漫性腹膜炎，病灶已徹底清除，腹腔清洗乾淨者，原則上不放置引流。病灶處有感染壞死組織，或雖經處理但很難保證不發生胃腸道瘺，則應放置引流物，如菸捲引流、矽膠管、或雙套管。
