胸膜炎

胸膜炎（pleurisy）是指由致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又稱“肋膜炎”。胸腔內可伴液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（乾性胸膜炎）。炎症控制後，胸膜可恢復至正常，或發生兩層胸膜相互粘連。臨床主要表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難。多見於青年人和兒童。

基本介紹

• 別稱：肋膜炎
• 英文名稱：pleurisy
• 就診科室：胸外科
• 多發群體：結核病患者、腫瘤患者
• 常見病因：多由肺炎、肺癌、結核病等引起
• 常見症狀：胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚至呼吸困難
• 傳染性：伴有肺結核病時有傳染性

病因

胸膜炎可由於感染（細菌、病毒、黴菌、阿米巴、肺吸蟲等）和感染因素，如腫瘤、變態反應、化學性和創傷性等多種疾病所引起。細菌感染所致的胸膜炎中，結核菌性胸膜炎最常見。引起胸膜炎的常見疾病：肺炎、肺栓塞所致的肺梗死、癌症、結核病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、寄生蟲感染（如阿米巴病）、胰腺炎、損傷（如肋骨骨折）、由氣道或其他部位到達胸膜的刺激物（如石棉）、藥物過敏反應（如肼苯噠嗪、普魯卡因醯胺、異煙肼、苯妥英、氯丙嗪）等。

臨床表現

大多數滲出性胸膜炎是急性起病。主要臨床表現為胸痛、咳嗽、胸悶、氣急，甚則呼吸困難，感染性胸膜炎或胸腔積液繼發感染時，可有惡寒、發熱。病情輕者可無症狀。不同病因所致的胸膜炎可伴有相應疾病的臨床表現。

胸痛是胸膜炎最常見的症狀。常突然發生，程度差異較大，可為不明確的不適或嚴重的刺痛，或僅在患者深呼吸或咳嗽時出現，也可持續存在並因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛是由壁層胸膜的炎症引起，出現於正對炎症部位的胸壁。也可表現為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。深呼吸可致疼痛，引起呼吸淺快，患側肌肉運動較對側為弱。若發生大量積聚，可致兩層胸膜相互分離，則胸痛可消失。大量胸腔積液可致呼吸時單側或雙側肺活動受限，發生呼吸困難。查體可聞及胸膜摩擦音。

結核中毒症狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部症狀有胸痛、乾咳和呼吸困難。胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由於胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性乾咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。

檢查

1.血常規

白細胞計數正常或早期略增高，很少超12×10⁹/L。血沉增快。

2.痰菌檢查

痰菌陽性。

3.胸液檢查

為滲出性，透明，草黃色，比重大於1.018，利凡他試驗陽性，蛋白定量大於30g/L。

4.胸部X線檢查

中、下肺野大片密度增深陰影，少量積液時僅表現肋膈角變鈍。

5.胸膜活檢

胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變繫結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變，活檢標本應該做抗酸染色，可多次活檢。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查，結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。

6.超音波檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，並可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑑別。

診斷

根據病因、臨床表現及實驗室檢查，滲出性胸膜炎一般可作出診斷。臨床表現主要是中度發熱、初起胸痛以後減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超音波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規檢查、生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施，可對75%的胸液病因作出診。。

鑑別診斷

本病應與支氣管肺癌胸膜轉移及肝、腎、心臟疾病所致的胸腔積液相鑑別。

治療

1.一般治療

滲出性胸膜炎多有發熱，應臥休息，採用患側臥位，使健側肺充分發揮代償作用。加強營養，增進食慾，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對於高熱患者應物理降溫，必要時給予退熱劑

2.抗生素

抗結核藥物治療適用於結核性（乾性或滲出性）胸膜炎的治療。抗結核治療的原則是早治，藥物要足量和長期用藥。異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈黴素交替使用，總計療程6～9月。結核性胸膜炎常採用鏈黴素和異煙肼聯合治療。使用鏈黴素過程中應觀察患者有無口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應，如出現應立即停藥。鏈黴素所致的聽力障礙是永久性的，必須提高警惕，對兒童用藥更應謹慎。異煙肼殺菌力強，能滲入組織，透過血腦屏障，可氣管內滴入或胸腔內給藥，長期用異煙肼應觀察對肝臟的損害，定期化驗肝功能，及時加用保肝藥物。如出現眩暈、失眠或驚厥等中樞神經反應，可加用維生素B₆對症治療。非結核性胸膜炎應針對原發病（如感染、腫瘤等）選擇相應的藥物治療。化膿性胸膜炎或結核性膿胸伴感染者用青黴素治療。

3.緩解疼痛

口服阿司匹林、消炎痛，或可待因。

4.胸腔穿刺抽液

適用於滲出性胸膜炎胸腔大量積液、縱隔或心臟受壓、有明顯呼吸困難或積液久治不吸收者。抽取滲液以緩解症狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增厚。抽液速度不可過快，首次可抽液400～600ml，以後可逐漸增加，每次抽液量不宜超過1000毫升，以免因胸腔壓力驟減，縱隔移位而引起循環障礙或休克。每周2～3次。

5.激素治療

腎上腺皮質激素與抗結核藥物聯用，適用於急性結核性滲出性胸膜炎，對消除全身毒性症狀、促進積液吸收、防止胸膜增厚黏連有積極的治療作用。激素可全身用藥或局部用藥。可口服強的松，待全身症狀改善，積液明顯吸收時，撤激素要注意逐漸減量，以免出現反跳現象。用藥4～6周。