急性滲出性胸膜炎

症狀體徵

大多數滲出性胸膜炎是急性起病。其症狀主要表現為結核的全身中毒症狀和胸腔積液所致的局部症狀。結核中毒症狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部症狀有胸痛、乾咳和呼吸困難。胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽 而加重。由於胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性乾咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。體徵與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體徵不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側移位。患側語音震顫減弱或消失，叩診濁音或實音。聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由於接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發現呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。

症狀

疾病病因

胸膜是一層漿膜，覆蓋於肺表面及胸廓內側面，分別稱為髒層及壁層胸膜，兩層胸膜圍成一個間隙，稱為胸膜腔。在正常情況下，胸膜腔內僅含少量漿液，起潤滑作用，減少兩層胸膜間摩擦作用，防止粘連。胸膜炎是胸膜的炎症，可由於感染（細菌、病毒、黴菌、阿米巴、肺吸蟲等）、腫瘤、變態反應、化學性和創傷性等多種疾病所引起。在細菌感染所致的胸膜炎中，結核菌性胸膜炎是最常見的一種胸膜炎，結核性胸膜炎是機體對結核菌高度反應，胸膜受結核菌感染所致。結核菌侵入胸膜可以從原發綜合徵的肺門淋巴結經淋巴管到達胸膜，也可以由胸膜鄰近的結核病灶直接蔓延至胸膜腔。本病多見 於青年人和兒童。

病理生理

引起滲出性胸膜炎的途徑有：

①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜；

②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內；

③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎；

④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出；

⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。以往認為結核性胸腔積液系胸膜

對結核毒素過敏的觀點是片面的，因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接感染胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。早期胸膜充血，白細胞浸潤，隨後為淋巴細胞浸潤占優勢。胸膜表面有纖維素性滲出，繼而出現漿液性滲出。由於大量纖維蛋白沉著於胸膜，可形成包裹性胸腔積液或廣泛胸膜增厚。胸膜常有結核結節形成。

生理表現

診斷檢查

診斷

根據病史和臨床表現，滲出性胸膜炎一般可確診。臨床表現主要為中度發熱、初起胸痛以後減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超音波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規檢查、生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

實驗室檢查

滲出性胸膜炎初期，血中白細胞總數可增高或正常，中性粒細胞占優勢，爾後白細胞計數正常，並轉為淋巴細胞為主。紅細胞沉降率增快。胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta試驗陽性。pH約7.00～7.30。有核細胞數(0.1～2.0)×109/L，急性期以中性粒細胞占優勢，而後以淋巴細胞占優勢。蛋白定量30g/L以上，如大於50g/L，更支持結核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量＜3.4mmol/L，乳酸脫氫酶(LDH)＞200U/L，腺苷脫氨酶(ADA)＞45U/L，干擾素-γ＞3.7μ/ml。癌胚抗原(CEA)＜20μg/L，流式細胞術細胞呈多倍體。目前有報導測定胸腔積液的結核性抗原和抗體，雖然結核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高於非

結核性者，但特異性不高，限制其臨床套用。胸腔積液的結核桿菌陽性率低於25%，如採用胸腔積液離心沉澱後塗片、胸腔積液或胸膜組織培養、聚合酶鏈反應(PCR)等，可以提高陽性率。胸腔積液間皮細胞計數＜5%。

檢查

其他輔助檢查

1.胸膜活檢針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變繫結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發現肉芽腫病變，活檢標本應該做抗酸染色，因為偶然在標本中可發現結核桿菌。第1次胸膜活檢可發現60%的結核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標本培養加上顯微鏡檢查，結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。

2.X線檢查胸腔積液在300ml以下時，後前位X線胸片可能無陽性發現。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由於積聚於胸腔下部的液體散開，復見銳利的肋膈角。也可患側臥位攝片，可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側高，內側低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側移位。滲出性胸膜炎胸腔積液有些可表現為特殊類型，常見的有：

①葉間積液：液體積聚於一個或多個葉間隙內。表現為邊緣銳利的梭形陰影或圓形陰影，在側位胸片上顯示積液位置與葉間隙有關。

②肺下積液：液體主要積聚於肺底與膈肌之間，常與肋胸膜腔積液同時存在。直立位時，表現為患側膈影增高，膈頂點由正常的內1/3處移到外1/3處，中部較平坦。左側肺底積液表現為膈影與胃泡之間的距離增大，患側肋膈角變鈍。如懷疑肺下積液，囑患者患側臥位20min後作胸透或胸片檢查，此時液體散開，患側肺外緣呈帶狀陰影，並顯出膈肌影。帶狀陰影越厚，積液越多。

③包裹性積液：系胸膜粘連形成的局限性胸腔積液。肋胸膜腔包裹性積液常發生於下部的後外側壁，少數可發生在前胸壁。X線徵象直立位或適當傾斜位時可顯示底邊貼附於胸壁，內緣向肺野凸出的邊界銳利、密度均勻的梭形或橢圓形陰影，陰影邊緣與胸壁呈鈍角。

④縱隔積液：系縱隔胸膜腔的積液。前縱隔積液表現為沿心臟及大血管邊沿的陰影，右前上縱隔積液陰影頗似胸腺陰影或右上肺不張陰影。取右側臥位，左前斜30°位置20～30min後，攝該體位的後前位胸片，顯示上縱隔陰影明顯增寬。前下縱隔積液須與心臟增大陰影或心包積液相鑑別。後縱隔積液表現為沿脊柱的三角形或帶狀陰影。

3.超音波檢查超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，並可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑑別。

鑑別診斷

滲出性胸膜炎須與細菌性肺炎和胸膜炎，以及惡性胸腔積液進行鑑別。

1.細菌性肺炎結核性胸膜炎的急性期常有發熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞增多，胸片X線表現高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵鏽色痰。肺部為實變體徵，痰塗片或培養常可發現致病菌。結核性胸膜炎則以乾咳為主，胸部為積液體徵，PPD試驗可陽性。

2.類肺炎性胸腔積液發生於細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，

患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見於病變的同側。胸液白細胞數明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養可有致病菌生長。3.惡性胸腔積液肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉移、胸膜間皮瘤等均可產生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發胸腔積液最為常見。結核性胸腔積液與腫瘤性胸腔積液的鑑別要點見表1。結核性胸膜炎有時須與系統性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑑別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑑別不難。

透視

臨床表現

乾性胸膜炎

由於髒層和壁層胸膜相互貼近相互摩擦，而表現為患側刀割樣胸痛，深呼吸或咳嗽時，疼痛最顯著。結核中毒症狀較輕，體檢時患側呼吸運動受限，聽診時可聞胸膜摩擦音。

滲出性胸膜炎

滲出性胸膜炎的症狀比干性胸膜炎明顯。患者先有乏力、畏寒、虛汗、全身不適、逐漸發熱、胸痛、咳嗽、深呼氣或活動時加劇，隨著滲液的逐漸增加，肺臟受壓，則胸悶、氣短更為顯著，大量滲液阻礙了壁層和髒層胸膜之間的摩擦，疼痛反而減輕，由劇痛變為純痛、脹痛或逐漸消失。大量的胸腔體積液可將氣管等器官推向健側並使肋間隙飽滿，心尖搏動移位或消失，膈肌下降。叩診時，積液上部呈濁音，下部呈實音。聽診時可有呼吸音減弱或消失，語顫減弱，積液上方肺臟受壓、氣量減少、可聞及支氣管呼吸潼。X線可發現積液的明確部位。

治療方案

（1）一般治療與護理：滲出性胸膜炎多有發熱，應臥休息，採用患側臥位，使健側肺充分發揮代償作用。加強營養，增進食慾，給予高蛋白、高熱量、多種維生素易消化的飲食。對於高熱患者應按高熱病人護理。

（2）抗結核治療及護理要點：抗結核治療的原則是早治，藥物要足量和長期用藥。對於結核性胸膜炎常採用鏈黴素和異煙肼聯合治療。使用鏈黴素過程中應觀察患者有無口唇麻木、耳鳴、耳聾等毒性反應，如出現應立即停藥。鏈黴素所致的聽力障礙是永久性的，必須提高警惕，對兒童用藥更應謹慎。異煙肼殺菌力強，能滲入組織，透過血腦屏障，可氣管內滴入或胸腔內給藥，長期用異煙肼應觀察對肝臟的損害，定期化驗肝功能，及時加用保肝藥物。如出現眩暈、失眠或驚厥等中樞神經反應，可加用維生素B6對症治療。

（3）腎上腺皮質激素的套用：在套用抗結核藥物的同時，使用強地松類激素，適用於急性結核性滲出性胸膜炎，可使全身中毒症狀減輕，促進滲出液的吸收，減少胸膜粘連。激素可全身用藥或局部用藥。撤激素時要注意逐漸減量，以免出現反跳現象。

（4）胸腔放液的護理：因胸腔積液過多，縱膈或心臟受壓，呼吸困難明顯嚴重者，經藥物治療滲液吸收緩慢，可作胸腔穿刺抽取滲液以緩解症狀，避免纖維蛋白沉積而引起胸膜粘連增

厚。抽液前向病人解釋病情，以解除病菌精神緊張。備好物品和藥品，嚴格無菌操作。抽液時速度不可過快，首次可抽液400～600ml，以後可逐漸增加，但每次不超過1000ml，以免因胸腔壓力驟減，縱膈移位而引起循環障礙或休克。操作過程中時刻觀察病人的呼吸，心率等情況，如病人主訴心慌、氣短、出虛汗等，提示發生胸膜休克反應，則應停止操作，皮下注射腎上腺素，請病人平臥或半臥位，吸氧休息。抽水完畢，根據病情需要可向胸膜腔內注入抗結核藥物和糖皮質激素，以提高對局部疾的療效。（5）心理護理：應向病人說明該病是完全可以治療的，要積極配合。它是一種慢性病，容易復發，治療時間要長，要堅持用藥，要根據醫生的指導完成用藥療程。

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