結核性胸膜炎

結核性胸膜炎是結核桿菌及其自溶產物、代謝產物進入超敏感機體的胸膜腔而引起的胸膜炎症。屬肺外結核病，2000年被衛生部批准的我國新的分類法則將其分類為結核病的第四類型。

基本介紹

• 英文名稱：tuberculous pleuritis
• 就診科室：呼吸內科
• 常見發病部位：胸膜腔
• 常見病因：結核桿菌感染
• 常見症狀：發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振等

病因

結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。我國結核性胸膜炎大多數由人型結核菌所引起。引起結核性胸膜炎的途徑有：①肺門淋巴結核的細菌經淋巴管逆流至胸膜。②鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產物直接進入胸膜腔內。③急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎。④機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現高度反應引起滲出。⑤胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發病機制。

臨床表現

大多數結核性胸膜炎是急性病。其症狀主要表現為結核的全身中毒症狀和胸腔積液所致的局部症狀。結核中毒症狀主要表現為發熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部症狀有胸痛、乾咳和呼吸困難。胸痛多位於胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋後線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由於胸腔內積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性乾咳，體位轉動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發生呼吸困難。積液產生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發紺。

檢查

1.胸膜活檢

針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段。活檢的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養。

2.X線檢查

胸腔積液在300ml以下時，後前位X線胸片可能無陽性發現。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由於積聚於胸腔下部的液體散開，復見銳利的肋膈角。也可患側臥位攝片，可見肺外側密度增高的條狀影。中等量積液表現為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側高，內側低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側移位。

3.超音波檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，並可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑑別。

診斷

根據病史和臨床表現，結核性胸膜炎一般可確診。臨床表現主要為中度發熱、初起胸痛以後減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超音波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規檢查、生化檢查和細菌培養等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

鑑別診斷

1.細菌性肺炎

結核性胸膜炎的急性期常有發熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞計數增多，胸片X線表現高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵鏽色痰。肺部為實變體徵，痰塗片或培養常可發現致病菌。結核性胸膜炎則以乾咳為主，胸部為積液體徵，PPD試驗可陽性。

2.類肺炎性胸腔積液

發生於細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見於病變的同側。胸液白細胞計數明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養可有致病菌生長。

3.惡性胸腔積液

肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉移、胸膜間皮瘤等均可產生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發胸腔積液最為常見。結核性胸膜炎有時須與系統性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑑別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑑別不難。

治療

結核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結核治療、中醫中藥治療。其化療原則與化療方法和活動性結核相同。

1.一般治療

體溫38℃以上可臥床休息，一般患者可以適當起床活動。總的休息時間大約以體溫恢復正常，胸液消失後仍須持續2～3個月。

2.胸腔穿刺抽液

由於結核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應儘快抽盡胸腔內積液，每周2～3次。首次抽液不要超過600ml，以後每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由於胸腔內壓力驟降發生復張後肺水腫和循環衰竭。若出現頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發冷、血壓下降等反應，立即停止抽液，皮下注射腎上腺素，同時靜脈內注射地塞米松，保留靜脈輸液導管，直至症狀消失。如發生肺復張後肺水腫，應進行相應的搶救。胸腔抽液有以下作用：

（1）減輕中毒症狀，加速退熱。

（2）解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環功能。

（3）防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學者主張早期大量抽液或胸腔插管引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等併發症。

3.抗結核藥物治療

一般採用鏈黴素（SM）、異煙肼（INH）和利福平（RFP）或鏈黴素（SM）異煙肼（INH）乙胺丁醇（EMB）聯合治療。鏈黴素（SM）肌內注射，異煙肼（INH）、利福平、乙胺丁醇頓服，上述口服藥物均連續服用9～12月。治療過程必須注意抗結核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發生時應根據情況減量或停用。

結核性胸膜炎不主張常規使用糖皮質激素，因為有許多副作用。當大量胸腔積液、吸收不滿意或結核中毒症狀嚴重時可用潑尼松，至胸液明顯減少或中毒症狀減輕時每周減少。減藥太快或用藥時間太短，容易產生胸液或毒性症狀的反跳。胸腔內注射抗結核藥物或皮質激素沒有肯定意義。抗結核藥物在胸液的濃度已經足夠，胸腔內注射藥物對胸液的吸收及預防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。

預防

1.控制傳染源，減少傳染機會

結核菌塗片陽性患者是結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核患者，是預防結核病的根本措施。

2.普及卡介苗接種

實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。