結核性滲出性胸膜炎

結核性滲出性胸膜炎

病理,診斷和鑑別診斷,實驗室檢查,臨床表現,治療,

病理

胸膜除纖維蛋白滲出外,尚有從毛細血管滲出的血漿積聚於胸腔中,自微量至數升。胸腔積液少者或積液雖多,經適當治療吸收很快者,可不引起胸膜增厚。積液量多且遲不吸收者,大量纖維蛋白沉著於胸腔,可引起包裹性或廣泛胸膜增厚。
呼吸功能改變
滲出性胸膜炎對肺功能的影響主要取決於胸液的多少。少量積液不影響肺臟的擴張及呼吸運動,肺功能可保持正常。大量積液壓迫肺臟,可減少呼吸面積和限制膈肌活動,肺活量可減低。嚴重胸膜增厚者,1秒鐘呼氣量在3秒內提早呼畢,提示限制性通氣障礙。

診斷和鑑別診斷

根據病史及臨床表現,一般可作出診斷。X線胸部檢查除證實積液陰影及協助定位外,尚可了解肺、縱隔和心臟病變,對決定胸膜炎病因和性質有很大幫助。胸腔穿刺抽液作常規檢查、化學分析及細菌培養均是診斷的重要措施。
滲出性胸膜炎與細菌性、癌性胸膜炎的鑑別最為重要,也較複雜。
細菌性疾病 肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纖維蛋白滲出,約10%可發展成為漿液纖維蛋白性胸膜炎。急性起病,有肺炎的臨床經過。胸液多發生於肺炎同側,可發生在肺炎的同時或在其消散後。肺炎經治療後發熱持續不退或體溫下降復又上升,伴有咳嗽、咳膿痰,胸痛,氣促,白細胞計數明顯升高,提示肺炎繼發胸腔感染。胸液白細胞數5,000~10,000/mm3,中性粒細胞90%以上,胸液塗片或培養有致病菌生長,可確診。
腫瘤性疾病癌腫侵犯胸膜引起者,胸液的性質大多是血性的,紅細胞常超過10萬/mm3,葡萄糖濃度很少低於60mg/dl。pH值>7.40以上,乳酸脫氫酶>500u/dl,癌胚抗原值超過10~12ng/ml或胸水與血漿癌胚抗原之比>1,染色體檢查可發現非二倍體細胞及明顯的染色體異常,均可提示惡性胸腔積液。胸膜間皮瘤胸液透明質酸的濃度常超過0.8mg/ml。惡性腫瘤引起胸液常大量,且增長迅速。支氣管肺癌(腺癌)常易引起同側胸腔積液,有時儘量抽出胸液後即行X線檢查,可發現胸部原發病變。淋巴瘤和轉移性胸腔積液常系雙側,常伴雙側肺門淋巴結腫大。從滲液離心沉澱塗片可找到病理細胞,為診斷癌性胸腔積液最常用和特異性最強的方法。胸膜活檢和胸腔鏡檢查有時也能獲得病理證實。

實驗室檢查

胸液一般草黃色,透明,但亦可為淡紅或深褐色的血性,含大量纖維蛋白,放置後形成膠凍樣凝塊。比重1.018以上,蛋白定量2.5%~3g%以上。鏡檢有核細胞100~10000/mm3,大多為淋巴細胞。胸液離心沉澱後作塗片檢查結核菌的陽性率不高,有時結核菌培養可獲陽性結果,陽性率約30%。近年來胸液測定pH值,結核性胸液多低於7.30。腺營酸脫氨酶測定其活性值明顯高於其他原因所致的胸腔積液。溶菌酶測定其值明顯升高,若溶菌酶>80μg/ml,胸液/血漿溶菌酶比值>1.0,多為結核性胸膜炎。這些測定有助於診斷。其他檢查如血白細胞計數多正常或略高,紅細胞沉降率常加速,結核菌素試驗多呈陽性反應。

臨床表現

一般常急性發病,但也可緩發。有結核毒性症狀,中、高度的發熱,可持續數日至數周之久。有時有畏寒、出汗、虛弱、全身不適、脈搏中度增速等。初起胸液不多,故胸痛明顯。待胸液增多,將壁層與髒層胸膜分開,胸痛即消失。大量胸液壓迫肺臟和心、血管,呼吸面積及心搏出量減低,患者可出現氣急。積液愈多,發生愈快,症狀也愈劇。急性大量積液滲出時,可有端坐呼吸,並有紫紺。如胸液逐漸形成,氣急可不顯著,僅感胸悶。胸液刺激胸膜還可引起反射性乾咳。

治療

若肺部有結核病變,則結核性的診斷可明確。病原不明的滲出性胸膜炎,絕大多數是結核性的,應按活動性結核病進行治療。結核性滲出性胸膜炎的治療原則為抗結核藥物治療和胸腔穿刺抽液。
治療方法:
(一)抗結核藥物治療 見結核病章
(二)胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液不但有助於診斷,且可解除肺及心、血管的受壓,改善呼吸,更重要的是可防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚,免使肺功能遭受損害。抽液後可減輕毒性症狀,體溫下降,且能使被壓迫的肺臟迅速擴張。大量胸液者每周抽液2~3次,直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過1000ml,過快、過多抽液使胸腔壓力驟降,可發生肺水腫及循環障礙。在一般情況下,胸腔內不必注入藥物。
(三)糖皮質激素治療 糖皮質激素可減輕機體的變態反應和炎症反應使毒性症狀很快減退,胸液迅速吸收,且後遺胸膜粘連、增厚的機會也減少。但也可發生一些副作用,尚可引起結核播散。因此,應慎重並嚴格掌握適應證。急性結核性滲出性胸膜炎毒性症狀嚴重、胸液較多者,在抗結核藥物治療的同時,可加用糖皮質激素。通常用潑尼松15~30mg/d,分3次口服;或潑尼松龍20mg/d,分4次口服。關於停用激素的時間問題,一般都主張待體溫正常、全身毒性症狀消除、胸液吸收或明顯減少時,即應逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快,否則易出現停用激素的反跳現象。一般療程約4~6周。也可於每次抽液後胸腔內注入氫化可的松25mg或地塞米松5mg。若已口服激素,則胸腔內不必再注入。

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