胸膜間皮瘤(pleuralmesothelioma)是一種來源於胸膜間皮細胞的原發腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，臨床少見。胸膜間皮瘤可發生於髒層胸膜和壁層胸膜的任何部分，80%發生於髒層胸膜，20%發生於壁層胸膜；可發生於任何年齡，常見於40～60歲；現如今發病率有上升趨勢。
基本介紹
- 中文名：胸膜間皮瘤
- 外文名：pleuralmesothelioma
病因及常見疾病,鑑別診斷,檢查,治療原則,
病因及常見疾病
胸膜間皮瘤是由環境、生物和遺傳因素引起的腫瘤。石棉已被國際癌症研究中心(IARC)確定為致癌物。在美國和西方國家石棉被認為是導致惡性間皮瘤的主要原因。石棉是指一群天然水合矽酸礦物纖維，主要包括兩種形式：蛇紋石石棉(溫石棉)和閃石。發展為間皮瘤的風險取決於不同類型的石棉礦物纖維的暴露情況。間皮瘤的診斷可直接歸屬於職業的石棉接觸，然而有證據表明間皮瘤可能來源於副職業的暴露(例如：婦女清洗丈夫工作服)和與職業無關的環境暴露。特發性或自發性間皮瘤可發生在沒有接觸石棉的動物和人，最近一個評論指出自發性間皮瘤在人類中的發生率為一百萬分之一。石棉所致的惡性胸膜間皮瘤潛伏期為30～40年，發病的高峰期在接觸後45年。不同的石棉種類引發惡性胸膜間皮瘤有不同。最常用的並且廣泛套用於工業中的是溫石棉。而青石棉則通常被認為是石棉中最致癌的類型，長而薄的纖維因為它們能夠穿透肺引起多次損傷、組織修復和局部炎症被認為是更危險。閃石棉在惡性間皮瘤(malignantmesothelioma，MM)發病機制中的作用是為人們廣為接受，而溫石棉是否能導致MM仍有爭議。一些研究者認為溫石棉可誘發間皮細胞的DNA損傷和染色體異常，另一些提出溫石棉不能引起MM而是閃石棉污染溫石棉所導致的MM。據統計西方國家80%的MM形成與石棉直接或間接接觸有關，儘管普遍認為石棉是最常見的MM形成的相關因素，但石棉不能對培養的間皮細胞的表型有改變作用，說明可能存在其他與石棉相關或獨立的致癌因素導致惡性間皮瘤。
鑑別診斷
胸膜間皮瘤一般邊界清楚，毛刺征少見，而周圍型肺癌腫塊一般邊緣不整，可見毛刺征；前者在瘤體較小時與胸壁夾角為鈍角，而後者一般為銳角；腫瘤體積較大時與肺癌鑑別較難，觀察腫塊與胸壁所形成的夾角或有幫助，上鈍角下銳角常為胸膜間皮瘤表現。胸膜間皮瘤與廣泛胸膜轉移瘤均可出現胸膜廣泛不規則或結節狀增厚伴胸腔積液，但後者胸水增長快，且較少見胸腔容積縮小及縱隔固定徵象；胸膜轉移瘤多有原發灶，結合臨床及實驗室檢查鑑別不難。結核性胸膜炎胸膜常呈局限性增厚，少數為結節性增厚，縱隔沒有“凍結”徵象，同側胸廓無變小的趨勢；胸痛一般出現於早期，當大量胸腔積液形成後胸痛消失，而惡性胸膜間皮瘤的胸痛呈進行性加重，胸腔積液增多而胸痛不緩解。
檢查
胸膜間皮瘤的影像特點是：(1)胸膜增厚為本病的基本特徵。良性胸膜間皮瘤多為局限性胸膜增厚，惡性胸膜間皮瘤多為彌散性胸膜增厚。本病傾向於單側侵犯，少數可為雙側侵犯。胸膜增厚可同時累及髒層和壁層胸膜，表現為橢圓形、駝峰狀、結節狀、波浪狀和環狀增厚。胸膜厚度≥1cm對本病的診斷有特徵性意義。瀰漫型胸膜增厚中最常表現為多髮結節狀增厚，胸膜環狀增厚多為中晚期表現，為病變浸潤整側胸廓，胸膜普遍增厚而固定，呈“凍結”征。(2)大多合併大量胸腔積液，嚴重者積液可占據整側胸腔高達肺尖，部分病例可見葉間裂積液，少數患者可侵犯心包致心包積液。(3)“冰凍”征，即腫瘤浸潤縱隔致縱隔固定，患側胸腔體積縮小。胸膜廣泛增厚，肋間隙因大量胸腔積液增寬，反而縮窄，常見於瀰漫性胸膜增厚者。(4)其他表現：腫瘤浸潤肋骨可見骨質破壞；有石棉接觸史者可出現胸膜斑、胸膜鈣化；淋巴轉移可致縱隔及肺門淋巴結腫大。(5)CT增強特徵：增厚的胸膜一般有明顯強化，形成較大腫塊時可出現囊變、壞死，增強掃描呈不均勻強化。增強掃描對明確胸膜增厚，胸膜增厚的形態、範圍、血供，周圍的侵犯情況以及淋巴結腫大等方面均有明顯優勢。
治療原則
惡性胸膜間皮瘤是一種惡性程度高的疾病，確診時往往已到了Ⅲ至Ⅳ期，手術、放療等局部治療難以達到治療目的。因此，惡性胸膜間皮瘤的治療仍以內科治療為主，但其療效、生存有限，主要以姑息對症為治療目的。近年來，隨著第3代化療藥物和靶向藥物的問世，為惡性胸膜間皮瘤的治療帶來了新的機遇。
抗代謝類藥物是對惡性間皮瘤最有效的藥物種類之一。在一項Ⅱ期臨床研究中，60名患者參與的高劑量甲氨蝶呤治療可以獲得37%的緩解率，11個月的中位生存期。另一個抗葉酸藥物依達曲沙的緩解率為16%～25%，中位生存期6.6～9.6個月，值得注意的是，該藥與亞葉酸(甲醯四氫葉酸)聯合可以使毒性減少，但同時降低緩解率。
吉西他濱是一種抗代謝藥物，作為單藥治療惡性胸膜間皮瘤的緩解率為0～31%。但吉西他濱與順鉑聯合的結果較好，有學者用吉西他濱(1000mg/m2，d1，d8，d15)聯合順鉑(100mg/m2，d1)28d方案治療21名患者，緩解率為48%，中位生存期為9.4個月，1年生存率為41%，有90%的患者疾病相關症狀減輕。另一項52名患者參與的多中心研究同樣採用28d吉西他濱聯合順鉑方案，部分緩解率為33%，中位生存期為11.2個月。另外，吉西他濱聯合卡鉑方案在50名患者中緩解率為26%，中位生存期為15.1個月；吉西他濱聯合奧沙利鉑方案在25名患者中緩解率為40%，中位生存期達13.0個月。上述結果提示，吉西他濱聯合鉑類治療惡性胸膜間皮瘤是較為理想的聯合用藥選擇。
