瀰漫型噁心胸膜間皮瘤

概述

瀰漫型惡性胸膜間皮瘤在我國較為少見，但在歐美國家的發生率明顯較高，其部分原因可能與對該病的深入研究及診斷正確率增加，以及許多現代的診斷學方法如CT、MRI、電視胸腔鏡及免疫組織化學的套用有關。發病年齡多在50~70歲，平均60歲，50歲以下占1/4，男性病人多於女性，其發病原因認為與接觸石棉有關，從接觸石棉到發病有20~40年以上的潛伏期。最近一組312例從接觸石棉到死亡的病人，其潛伏期為14~72年，平均48.7年，中位數51年。除石棉接觸因素外，尚與臨床治療性放射影響、繼發於胸腔填塞治療的胸膜瘢痕以及特發性等因素有關。

病理

瀰漫型惡性胸膜間皮瘤沿胸膜表面生長，可發生於壁層、髒層及縱隔胸膜的任何部位。胸膜瀰漫型增厚，可將肺、食管、大血管包繞，很難區別病變開始起源於壁層還是髒層胸膜，腫瘤常可直接侵及肺間質內，形成結節狀腫塊，腫瘤常呈乳白色，部分因局部壞死而發黃，質地甚堅硬，常轉移至肺間質、支氣管肺門和縱隔淋巴結，亦可通過血行轉移至肝、肺、腦及腎上腺。由於間皮組織學的多種多樣，因而其組織學特徵及分類亦較複雜，通常將其分為上皮型、肉瘤樣型（纖維型）和混合型三種類型。大約50%~60%的腫瘤是上皮型，而上皮型中又以管狀乳頭狀形態最為多見。對懷疑為間皮瘤的病例，套用免疫組織化學的方法有助於確定診斷，角蛋白染色對肺癌的鑑別意義不大，但對肉瘤型間皮瘤與肉瘤的鑑別有意義。CEA、LeuM1、PT2、PT3在間皮瘤時均為陰性表達，而對癌均為陽性表達，血小板調節素的陽性表達對間皮瘤具有特徵性。電子顯微鏡下觀察對惡性胸膜間皮瘤的診斷亦有幫助。

診斷要點

瀰漫型惡性胸膜間皮瘤的主要臨床表現是胸痛，有時非常劇烈，伴咳嗽、氣短及體重下降，可有發熱、杵狀指（趾）及肥大性關節炎等，伴有高血糖症者亦有報導。大多數病人有胸腔積液，胸部檢查患側叩診呈濁音，呼吸音明顯減弱，可有肋間隙變窄，甚至胸壁出現腫塊，少數病例可有鎖骨上淋巴結腫大，甚至有轉移至皮膚，類似炎性癌的報導。

X線胸片可見胸膜明顯增厚及結節狀塊影，大多數病例有胸腔積液存在，常掩蓋了上述的X線征像，待抽液後再次拍片即可清楚顯示，如侵及肋骨，可有肋骨破壞影象。胸部CT檢查能更加清楚地顯示X線檢查的徵象及確定間皮瘤的範圍，並能發現一些早期的病變。有胸腔積液的病例，可行胸腔穿刺抽液，積液可為黃色或血性，偶爾可呈膠樣。積液中含有大量氨基葡聚糖及間皮細胞分泌的透明質酸成分，並可發現惡性細胞，但僅靠發現惡性細胞仍難以確診惡性胸膜間皮瘤。經皮穿刺活檢對診斷有重要作用。有報導在超聲指引下用髓腔針（Core-needle）活檢，診斷的準確性較高，而併發症甚少，但由於獲取的標本較小，有時也難以確診。對以上檢查難以明確診斷的病例，現多主張行胸腔鏡檢查，除可大體觀察外，切取的標本可進行組織學和免疫組織化學檢查以明確診斷。

除明確瀰漫型惡性胸膜間皮瘤的診斷和病變範圍外，尚應根據腫瘤所累及的結構進行分期，對治療方案的擬訂和生存率的預測有重要意義。

治療概述

由於瀰漫型惡性胸膜間皮瘤臨床發現時已無法根治，任何治療均為姑息性的，治療目的主要是緩解症狀，延長生命，因而目前尚無標準的治療方案。對Ⅰ期病人，身體情況良好者，可行胸膜切除術或胸膜外全肺切除術。Soysal報導100例瀰漫型惡性胸膜間皮瘤行胸膜切除，手術死亡率為1%，併發症的發生率為22%，併發症主要是長時間漏氣及膿胸，術後所有病人咳嗽、呼吸困難都得到緩解，96%的胸腔積液得到控制，85%胸痛緩解，平均生存17個月。對累及肺實質的病人亦可行胸膜外全肺切除。無論胸膜切除術或胸膜外全肺切除術，術後輔助放療、化療或免疫治療對延長病人的生存時間是有益的。Bueno等報告183例胸膜外全肺切除，手術死亡率為3.8%，併發症的發生率為50%，生存病例均輔助放療及化療，176例隨訪2年生存率38%，5年生存率15%，平均生存19個月；病理類型與預後有明顯關係，以上皮型最佳，2年生存率為52%，5年生存率為21%，平均26個月。此外，切緣是否殘留腫瘤組織及有無胸膜外淋巴轉移均與預後有密切關係。放療或化療除輔助手術套用外，對不能手術的病例亦有一定療效，放療對緩解疼痛亦有幫助，順鉑、多柔比星（阿黴素）、足葉乙甙等均可單藥或聯合套用。Purohit最近報告順鉑聯合大劑量干擾素α治療13例Ⅱ期以上不能手術的瀰漫型胸膜間皮瘤，取得了較為顯著的效果。