急性化膿性蜂窩織炎性胃炎

疾病簡介

急性化膿性蜂窩織炎性胃炎指由化膿菌引起，以胃壁黏膜下層病變為主的急性感染性胃部疾患。亦稱急性蜂窩織炎性胃炎或化膿性胃炎。由Cruveilher於1862年首先報導。本病少見，國外至今有400例左右的報導，國內也曾有散發病例報導。男性發病率高於女性，男∶女為2∶1～3∶1。發病年齡以30～60歲為多見(有報導達80%)。

流行病學

本病的致病菌大多為溶血性鏈球菌（70%），其次是肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希桿菌、變形桿菌，亦可為嗜血桿菌、梭狀芽孢桿菌、銅綠假單胞桿菌等。

細菌可經下列途徑侵入胃壁：

1、由身體其他部位的感染病灶經血液播散至胃，多見於敗血症、產褥熱、皮膚癤腫、骨髓炎、猩紅熱等患者；

2、呼吸道、口腔分泌物中的細菌進入胃腔而感染，急慢性胃炎、胃潰瘍、胃手術、酗酒等造成的胃黏膜損傷，為發病的誘因；

3、細菌自附近的感染灶如腹膜炎、膽囊炎經淋巴管進入胃壁 衰弱、營養不良及脾切除術常為全身性誘因。感染一般先始自黏膜下層，引起黏膜的壞死、脫落，可向外發展累及肌層和漿膜層，並可引起化膿性腹膜炎。

致病因素

急性化膿性蜂窩織炎性胃炎，與下列因素有關：

1、胃本身患有器質性病變如潰瘍、慢性胃炎等，食入的細菌可直接侵入破潰的胃壁組織造成感染。

2、身體其他部位的感染，如亞急性細菌性心內膜炎、敗血症等病原菌可由血流進入胃壁內，造成感染。

3、腹腔記憶體在感染灶如膽囊炎、闌尾炎等 細菌可經淋巴途逕到達胃壁。在身體抵抗力減弱時，如飲酒、營養不良等 易於發病。

發病機制

發病部位

化膿性損害以胃遠端1/2為常見，亦可遍及全胃，但很少超過幽門或賁門 病變部位主要在黏膜下層，並向黏膜及漿膜側擴散，有時可出現穿孔。

病理改變

根據病變範圍有瀰漫型和局限型兩種。(1) 瀰漫型：臨床多見。胃壁暗紅色，呈瀰漫性增厚，擠壓胃壁時可見膿液流出。但很少超過賁門或幽門，嚴重者可出現胃腔擴張、胃壁穿孔等。

(2) 局限型：多在胃竇部形成局限性膿腫。肉眼觀察，可見胃黏膜充血，可有糜爛、潰瘍、壞死及出血，顯微鏡下可見黏膜下層及肌層間質中血管充血，胃壁布滿纖維性網眼結構，其中含有膿液，並有大量白細胞浸潤。

臨床表現

常以急腹症形式發病。突然出現上腹部疼痛、伴發熱、寒戰、噁心、嘔吐等。腹痛可漸進性加重，坐位時疼痛有所緩解 臥位時加重，此為本病具有特異性的症狀。隨著病情的發展 體溫可進一步升高，嘔吐物可由膿性液變為膿血性液 尚可出現腹脹、腹膜炎體徵及黑便，但多無腹瀉 病程後期可出現休克徵象，與細菌毒素造成的感染中毒及失血、失液有關。嚴重病例休克出現較早，預後不良。除早期外常有腹膜炎體徵，腹部較膨隆、壓痛、反跳痛及肌緊張，以上腹部為重。如炎性滲出液較多 可有炎性腹水，表現為移動性濁音陽性，但罕有大量腹水。腸鳴音在早期亢進，以後則漸弱或消失。

胃生理結構

急性腹膜炎和感染性休克是本病常見的併發症。

病情診斷

本病缺乏特異性的症狀及體徵，輔助檢查亦很少特異性指標，故診斷困難。關鍵的問題是在急腹症時要考慮到化膿性胃炎的可能，再重點考慮以下幾點對診斷或許有所幫助。

1、常有慢性胃部疾患或長期胃部不適。

2、常有不潔飲食史或身體其他部位的感染性疾患。

3、發熱常與腹痛同步，甚至在腹痛出現前即可出現。

4、一般腹膜炎時患者多不喜活動，而本病患者常躁動，坐位時疼痛較輕。

5、嘔吐物多為膿性 以後可為膿血性。

鑑別診斷

常需首先除外以下疾病，再結合上述診斷要點 即可得到正確診斷。

1、潰瘍病穿孔：初起即為突然發生的劇烈刀割樣疼痛，很快波及全腹，發熱較遲出現，腹肌呈木板樣強直，腹膨隆較少出現，肺肝濁音界減小，腹腔內液體量較多，常為消化液。腹透可見膈下游離氣體。

2、急性化膿性膽囊炎或膽管炎：腹痛常波及右肩背部，壓痛及肌緊張常局限於右上腹，常伴有黃疸，有時於腹部可捫及腫大膽囊。B超檢查有重要價值。

3、急性胰腺炎：常有暴飲暴食或酗酒史。腹痛漸進性加重，常累及腰背部，發熱出現較晚。血、尿澱粉酶檢查有特殊價值。

檢查方式

實驗室檢查：

外周血白細胞數升高，多在1×1010/L以上 以中性粒細胞為主，並出現核左移現象。胃液、腹水、血液細菌培養可發現致病菌。

檢查方法

其它輔助檢查：

1、X線腹部平片：顯示胃擴張，胃壁內有氣泡存在。

2、X線鋇餐和胃鏡檢查：一般應列為禁忌，以免引起胃穿孔。回顧性胃鏡檢查資料顯示胃腔狹小，胃黏膜充血、增厚，黏膜表面膿苔附著，可伴有多發性潰瘍。

3、B型超聲檢查：顯示胃壁明顯增厚。

相關檢查：

> 白細胞計數

治療方法

治療的成功與否取決於能否早期診斷。

1、非手術治療：通過套用大劑量廣譜抗生素及積極手術可提高存活率。當出現水、電解質及酸鹼平衡紊亂或休克時，應積極糾正，同時加強輸血、補液等一般支持療法，大部分病例經保守治療有望痊癒。

2、手術治療：如保守治療期間腹膜炎未減輕或反而加重 則認為是手術的適應證。手術方式有胃蜂窩織炎引流術及胃部分切除術。在患者病情許可的情況下以後者為宜。腹腔內應常規注入適量抗生素。如病灶切除及腹腔清理較徹底，可不放置引流。經綜合治療後的化膿性胃炎存活率近70%。

抗生素

3、術後處理：需手術治療的患者病程往往已為中晚期，病情較重，術後應注意以下情況：持續胃腸減壓，保持引流通暢；監測生命體徵，密切注意水、電解質及酸鹼平衡；注意腎功能變化；繼續套用大劑量廣譜抗生素；加強營養支持，條件允許應給予靜脈營養。

預後

本病病死率極高，在抗生素問世以前，病死率高達83%～92%。使用抗生素治療後病死率降至48%，早期足量的抗生素治療可挽救約一半患者的生命。糾正水電解質平衡紊亂、抗休克、支持療法也不應忽視。外科手術病死率為18.2% 明顯低於保守治療，然而對於瀰漫型或並發腹膜炎者，即使手術治療，預後也很差。總之，本病治療成功的關鍵在於早期發現，立即套用足量抗生素，根據病情及早行手術治療。