《德江縣新型農村合作醫療基金補償辦法》是德江縣為切實加強全縣新型農村合作醫療基金的管理，確保新農合基金高效、平穩運行，最大限度提高參合人員受益面和受益水平印發的一份檔案。
基本介紹
- 中文名：德江縣新型農村合作醫療基金補償辦法
- 類別：辦法
德江縣新型農村合作醫療基金補償辦法
第一章總則
第一條為切實加強全縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金的管理，確保新農合基金高效、平穩運行，最大限度提高參合人員受益面和受益水平，根據省、市有關精神，結合實際，制定本辦法。
第二條全縣所有參加新農合的農村居民適用本辦法。
第二章基金管理
第三條本辦法採取住院統籌、門診（普通門診和慢性病門診）統籌、重大疾病補償相結合的補償模式。
第四條本辦法所指新農合基金分為一般統籌基金、重大疾病補償基金、風險儲備基金。
（一）一般統籌基金用於參合人員住院、普通門診、慢性病門診醫療費用的補償，占新農合基金總量的88%。
（二）重大疾病補償基金實行市級統籌，用於重大疾病的補償，占新農合基金總量的9%。
（三）風險儲備基金為參合人員大病突然增多、突發疫情等特殊原因，造成按規定應由新農合基金支付的醫療費用增加，導致新農合基金臨時周轉困難或正常超支時的備用資金，占新農合基金總量的3%。
第五條支付定點醫療機構補償基金，實行後付和預付相結合的補償機制。
第三章住院補償
第六條分級設定補償起付線和補償比例，補償時按可補償費用（減除不符合補償範圍的費用，下同）減去相應級別醫療機構起付金額，再按規定的補償比例進行補償。
（一）在縣內鄉（鎮）衛生院、街道社區衛生服務中心就醫的，起付線100元，補償比例為85%。
（二）在縣人民醫院就醫的，起付線400元，補償比例70%；在縣民族中醫院就醫的起付線300元，補償比例75%；在縣婦幼保健院就醫的，起付線200元，補償比例75%；在縣內營利性醫療機構就醫的，起付線200元，補償比例70%；在市級定點醫療機構就醫的，起付線為400元，補償比例65%；在省級定點二級（含二級）以下醫院就醫的起付線1000元，醫療費用超過1000元而不超過8000元部分按50%比例補償，醫療費用超過8000元部份按60%比例補償；在省級定點三級醫院就醫的起付線1500元，醫療費用超過1500元而不超過8000元部分按50%比例補償，醫療費用超過8000元部分按60%比例補償。
（三）在縣外非省、市兩級定點醫療機構就醫的，起付線1500元，政府舉辦的醫療機構補償比例50%；社會資本舉辦的醫療機構補償比例40%。
（四）未按規定時間辦理轉診備案手續到縣外醫療機構就醫的補償比例為30%（執行時間以本辦法行文後患者入院日期計算，之前入院患者按對應醫療機構補償比例下調10%）；起付線為省級定點二級（含二級）以下醫院1500元，省級定點三級醫院2000元，市級定點醫院400元，其他類別醫院2000元。
（五）參合人員每人每年累計補償封頂20萬元。
第七條特殊補償
（一）參合孕產婦住院分娩補償按平產500元、難產700元、剖宮產1300元定額補助。下列病理性剖宮產按對應醫療機構住院補償標準執行：
1、妊娠合併心臟病、高血壓、甲亢病、急性病毒性肝炎、糖尿病（飲食不能控制需胰島素治療）、貧血（需輸血治療）、急性闌尾炎、急性膽囊炎或膽結石、腸梗阻、子宮肌瘤或卵巢腫瘤（同時手術）、前置胎盤、胎盤早剝。
2、分娩並發子宮破裂、大出血、羊水栓塞、胎盤置入性殘留、產褥感染。
（二）新生兒疾病篩查費用列入統籌基金全額補償，宮頸癌篩查每例按50元、腹腔鏡輸卵管結紮術每例按1000元納入統籌基金定額補償。
（三）重大疾病病種及補償比例。重大疾病病種包括兒童（0—18周歲）先天性心臟病和急性白血病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結核、愛滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、地中海貧血、唇齶裂、老年性白內障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿症24種重大疾病，在省、市級以及縣內定點的醫療機構按住院總費用的80%補償。
（四）將假肢和助聽器的配置費用納入統籌基金補償範圍，最高補助額每具大腿假肢1700元，每具小腿假肢800元，7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每隻最高補助3500元，實際發生數低於最高補助金額按實際發生數補償。
（五）活體器官移植捐獻人產生的醫療費用納入接受人計算補償，但須提供所在醫療機構直接捐受證明，捐獻人費用不單獨補償。
（六）單個醫用材料實行分段列入補償範圍，1000元以下部分100%列入；1001—5000元部分國產按90%、進口（合資）按70%列入；5001元—10000部分國產按80%、進口（合資）按60%列入；10001元—30000部分國產按70%、進口（合資）按50%列入；30000元以上部分不列入。
（七）年度內單次住院醫療費用超過10萬元（含10萬元）、新農合政策補償後合規醫療自付費用超6000元部分，由市重大疾病基金分別按80%、50%比例補償。
（八）參合人員屬於縣民政局、縣殘聯、縣衛計局資助參合的“農村低保戶中的一、二類對象”、“重度殘疾人”、“獨生子女戶和二女結紮戶”，在縣內定點的醫療機構住院治療按一般疾病補償的，提供相關證明材料後，其醫藥費用補償比例提高10%。
（九）享受撫恤補助的參戰參核等復員退伍軍人、特困或破產企業“抗美援朝”老復員軍人在縣內定點醫療機構住院的不設起付線。
（十）出生時錯過繳費時限（2月20日後）未能參合的新生兒，以參合父母其中一人的身份享受出生年度新農合住院補償。
第八條補償憑據
（一）縣外就醫人員須提供《合作醫療證》原件和複印件、信用社存摺原件和複印件、身份證或戶口薄原件和複印件（未上戶或外縣籍人員憑村委會（社區）證明材料並經鄉（鎮、街道）合醫站調查核實簽署意見）、疾病證明書、出院記錄、醫療費用清單、有效住院收費票據原件（財政或稅務部門監製）。
（二）意外傷害須提供入院記錄或門診病歷，以及參合鄉（鎮、街道）合醫站調查證明材料。遭受不明來歷人身傷害的，須提供公安機關的證明材料。
（三）母（父）嬰共享補償需提供《出生醫學證明》。因特殊情況無法辦理《出生醫學證明》的，需提供確切的證明材料。
第九條補償程式
（一）縣內各定點醫療機構每月底匯總核對處方、發票和登記表→報鄉（鎮、街道）合醫站初審→報縣合醫局審核（縣級定點醫療機構直接報縣合醫局審核）→縣合醫局撥付補償資金到縣內定點的縣鄉（鎮、街道）兩級醫療機構→鄉（鎮、街道）定點醫療機構將補償資金撥付給村級定點醫療機構。
（二）縣外就醫人員提供相關資料→鄉（鎮、街道）合醫站初審→報縣合醫局覆核後將補償款打到縣外就醫人員提供的信用社存摺上。
第十條補償規定
（一）住院費用由參合患者先墊付。
（二）在縣內各定點醫療機構住院的，出院時憑住院發票和出院記錄等補償憑據到該醫療機構設立的新農合結算視窗即時辦理住院補償。
（三）特殊病房及特殊護理費用按普通病房及普通護理費用標準補償。
（四）參合人員遭受意外傷害，能夠提供可靠證據證明無他方責任的，住院醫藥費用按照疾病住院補償標準執行，補償封頂20000元；不能提供可靠證據證明無他方責任，住院醫藥費用符合補償條件的，按照疾病住院補償標準的50%補償，補償封頂5000元；他方有責任但無法履行賠償責任，經核實後按照疾病住院補償標準的20%執行，補償封頂3000元；見義勇為或無償參與社會公益事業受傷的，能夠提供縣級或縣級以上相關部門出具的證明材料，按對應醫療機構住院補償標準執行。在兌付意外傷害住院補償款前，需將擬補償者受傷情況在居住所在地公示10天，無投訴舉報後再行補償。
（五）參合人員不育不孕症按疾病住院補償標準執行，但每次補償封頂10000元。
（六）既參加新農合又參加商業保險的，新農合補償須是住院醫藥費用發票原件。
（七）對將《合作醫療證》借給他人使用或持假髮票報銷的參合患者，取消該戶年度內參合補償資格，其年度內發生的醫療費用均不再予以補償。
（八）參合人員的受益期為參加合作醫療的當年1月1日至12月31日。跨年度發生的住院醫療費用，如下年度已參合的，其住院醫療費用補償可在出院時一次性辦理。如下年度未參合的，參合年度部分按住院醫療費用補償規定執行，未參合年度部分不予補償。
（九）參合人員在縣內患病，因病情需要轉向縣外醫院住院治療的，須經縣人民醫院或縣民族中醫院轉診，轉院當日憑臨床醫生的轉院建議，到轉出醫院合醫辦（視窗）辦理轉診系統登記；急、危、重病人未即時辦理轉診手續的，在5日內向轉出醫院合醫辦補辦轉診登記；參合人員在縣外（不含港、澳、台）居住、務工、上學、探親、旅行等患病住院，須入院5日內通過電話等形式向縣級經辦機構報告備案。
（十）全縣各定點醫療機構年度結賬時間為每年12月20日，凡當年12月20日前發生的墊付費用，於當年12月25日之前將相關資料報送縣合醫局申請報補，逾期不予補償。
第十一條補償範圍
（一）《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》規定範圍內的藥品費全額列入補償。24種重大疾病以及各種惡性腫瘤不受新農合藥品目錄和基本診療項目目錄的限制。
（二）參合人員住院期間普通床位費（最高限額以相應醫療機構兩人間為標準）、治療費、手術費、護理費、常規檢查費、常規化驗費等，收費價格按《貴州省醫療服務價格（試行）》、《銅仁地區鄉鎮和社區醫療服務價格（試行）》及物價部門相關檔案執行。
第十二條不予補償範圍
（一）綜合服務類的掛號費、病歷手冊費、救護車費、空調降溫費、檢查治療加急費、護理附加費（含陪護費、陪床費）、電話預約看病費、家庭醫療保健服務費、普通病房收費外特殊病房費加收部分、各種功能評定費（精神病除外）、健康評估費、健康檔案費、健康體檢費、醫療用品損壞賠償費、醫療污物處理費、膳食費、治療期間收取的一切保險費、血容量測定費、細胞壽命測定費、屍檢病理診斷費及屍體化學防腐、整容、料理、存放、運輸費。
（二）非疾病治療項目類的各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術所發生的一切費用（如單眼皮改雙眼皮、驗光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正頜、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫髮、白髮、脫痣、穿耳、平疣、按摩等），各種減肥、增胖、增高項目費用，各種防暑降溫、預防保健用藥、疫苗及預防接種和疫病普查、疾病跟蹤隨訪等費用。
（三）各種醫療諮詢（如心理諮詢、營養諮詢、健康諮詢）、醫療鑑定（如醫療事故技術鑑定、傷殘鑑定、親子鑑定、精神病司法鑑定、職工的勞動鑑定）、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔病）等項目費用；各類義指（齒）、鎮痛泵、化療泵、醫用耳腦膠、生物蛋白膠、各種跟蹤觀察器、各種保健器材、各種保險套、各種排卵試紙、各種家用檢測治療儀器、各種攜帶型器械、輪椅、各種眼鏡架費、各種眼鏡片費、各種輔助床費、各種輔助床墊費、各種服裝費、各種鞋帽費、各種餐具（廚具）費、用具費、各種降溫器材費、各種取暖器具（器材）費、各類住院生活用品、省市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料及其它特殊材料費。
（四）非基本醫療（如特需門診、臨床用血、血液製品等）費用及使用《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》外的藥品費用。
（五）近視眼矯形手術、氣功療法、音樂療法（不含精神病）、戒毒、性功能障礙的治療費，儀器輔助治療項目（紅外線治療、可見光治療、雷射治療、紫外線治療、超音波治療、短波治療、直流電治療、微波治療、脈衝治療、磁療、水療、雷射針）、試管嬰兒、取環手術、婚前檢查及各種性病所致醫療費用，違反計畫生育發生的一切醫療費，因打架、鬥毆、酗酒（引發的其他疾病除外）、自殘、自殺、吸毒、他殺、他傷、各類有責任方的意外傷害以及實施犯罪行為等造成傷害的醫療費用，交通事故（指機動車輛），工傷事故（指在企業打工或給他人幫工）。有醫療機構補償的醫療糾紛，以及因第三方造成傷害的醫藥費用，治療期間與病情無關、與診斷不符的醫療費，不合理的檢查、診療費用，掛床住院的床位費，資料不全、冒名或掛名住院、明顯不符合住院條件的住院費用，法律、法規規定的應由責任人承擔的醫藥費用，境外就醫產生的醫療費用。
第四章普通門診補償
第十三條補償標準
（一）補償比例：在縣內定點醫療機構看普通門診發生的醫藥費按村級80%、鄉級70%、縣級60%標準補償。
（二）封頂線：普通門診費用日次補償封頂50元，累計補償封頂線為每人每年200元。
第十四條補償範圍
（一）一般診療費。由掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合併而成，根據《貴州省新農合辦公室關於對新農合一般診療費實行門診總額預付包乾使用的通知》（黔合醫辦發〔2012〕16號）精神，對縣級以下定點醫療機構一般診療費實行總額預付包乾使用，預付資金標準為每參合人員10元。
（二）醫技檢查費限縣、鄉定點醫療機構CT、B超、心電圖、X線、化驗等檢查費。
（三）藥品費：符合《國家基本藥物目錄》和《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》內的藥品費用。
第十五條不予補償範圍
（一）在縣外醫療機構及縣內非定點醫療機構就醫所發生的門診醫療費用。
（二）《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》外的藥品費用。
（三）跨年度的門診費用。
（四）與所患疾病無關的檢查、治療和藥品費用。
（五）屬違規行為的醫療費用。
第十六條補償規定
（一）參合人員須把家庭賬戶結餘資金用完後，方可享受縣內定點醫療機構門診統籌補償。
（二）實行當場減免補償,其補償資金由定點醫療機構先行墊付。
（三）定點醫療機構申報門診統籌基金補償時,應提供門診補償結算單、門診收費發票、門診補償審批表等資料。門診補償結算單須由參合患者本人或其親屬簽名。
（四）定點醫療機構接診參合患者時,須查驗《合作醫療證》，同時妥善保存參合病人門診日誌和參合病人門診處方。
第五章慢性病門診補償
第十七條補償範圍：惡性腫瘤、慢性腎功能不全、血友病、再生障礙性貧血、白血病、重性精神病、器官移植抗排治療、心臟病並發心功能不全、愛滋病機會感染、急性心肌梗塞、腦卒中後遺症（腦出血、腦梗塞引起）、高血壓病（Ⅱ期、Ⅲ期）、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、糖尿病（有心、腎、眼、神經系統併發症）、類風濕性關節炎、肝豆狀核變性、帕金森氏綜合症、癲癇、系統性紅斑狼瘡、失代償期肝硬化、重症肌無力、頸（腰）椎退行性病、甲狀腺功能亢進症、肺結核（免費項目除外）。
第十八條慢性病門診醫療費用按符合補償範圍費用的50%從統籌基金中報銷，每人每年補償封頂5000元。
第十九條補償憑據
（一）身份證或戶口薄、合作醫療證、信用社存摺原件及複印件。
（二）二級以上（含二級）醫院出具的疾病診斷證明（有效時間為一年內）、有效的醫療費用發票（藥房發票無效）、費用清單及近期相關輔助檢查報告單。
第二十條補償程式
（一）縣外就醫的慢性病患者，提供相應的補償憑據到鄉鎮合醫站申報慢性病門診補償，縣合醫局審核後將補償款存入指定賬戶。
（二）在縣內縣級定點醫療機構就醫的慢性病患者，其門診費用補償由各定點醫療機構墊付後到縣合醫局審核撥付。
第二十一條補償範圍
（一）符合《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》範圍內針對所列慢性病在門診使用的藥品費。
（二）符合所列慢性病在門診進行的檢查、化驗等費用。
第六章監督管理
第二十二條衛生行政主管部門、新農合經辦機構和定點醫療機構要進一步提高認識，完善領導管理機制，制定考核方案，加強督導檢查，規範醫療服務行為，切實降低民眾醫療負擔，確保新農合基金安全，有效促進新農合工作健康發展。在加強監管的同時，要大力促進定點醫療機構醫德醫風教育和行風建設，努力提升衛生行業形象。
第二十三條實行定點協定管理，嚴格責任追究。新農合經辦機構要與定點醫療機構簽訂服務協定，對不嚴格執行診療規範及相關管理規定的，要責令其限期整改，直至暫停或取消定點醫療機構資格。財政、審計、監察、衛生部門要組成聯合督查組，對定點醫療機構進行適時督查，嚴防套取新農合基金行為的發生。對套取新農合基金的定點醫療機構，責令追回基金，並按有關規定嚴肅追究相關單位和人員責任。
第七章附則
第二十四條本辦法由縣新農合工作領導小組辦公室負責解釋。
第二十五條本辦法自行文之日起施行，《中共德江縣委辦公室德江縣人民政府辦公室關於印發<全縣新型農村合作醫療基金補償辦法>的通知》（德黨辦發〔2014〕54號）同時廢止。
