腎小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由於遠端腎小管上皮細胞排泌氫離子和(或)近端腎小管上皮對HCO3-的重吸收障礙所導致的臨床綜合徵。其臨床表現以陰離子間隙正常的高氯性代謝性酸中毒、腎鈣化、腎結石為特徵。按病因可分為原發性及繼發性。原發性多為先天遺傳性基因缺陷所致，繼發性則可繼發於多種腎臟疾病、膠原性疾病及藥物性腎損害。按尿酸化功能缺陷的部位與發病機制又可分為遠端腎小管酸中毒(Ⅰ型RTA)、近端腎小管酸中毒(Ⅱ型RTA)、遠端與近端混合型(Ⅲ型RTA)、高鉀型腎小管酸中毒(Ⅳ型RTA)。由於各型的病因、發病機制、臨床表現與治療均有差異，因此本節主要敘述遠端腎小管酸中毒。 遠端腎小管酸中毒(distal renal tubular acidosis，dRTA)亦稱經典的RTA，是由於各種原發性或繼發性因素引起遠端小管上皮細胞排泌H+障礙、尿NH+4及可滴定酸排出減少，體內H+儲積而HOC3-降低，Cl-代償性增高導致高氯性代謝性酸中毒。其特徵在於雖有明顯的酸中毒，但尿仍不能被酸化，pH＜5.5。
症狀體徵,用藥治療,飲食保健,預防護理,病理病因,疾病診斷,檢查方法,併發症,預後,發病機制,
症狀體徵
臨床上可分為嬰兒型及幼兒型。前者生後幾個月內發病，男嬰多見，為常染色體隱性遺傳。後者常在2歲後出現症狀，以女性多見，為染色體顯性遺傳。dRTA主要臨床特點有：
1.發病年齡 原發性dRTA可以在生後即有臨床表現，但出現典型症狀時多在2歲以後。
2.慢性酸中毒表現 生長發育落後及厭食、噁心、嘔吐、腹瀉、便秘等慢性代謝性酸中毒表現，有時生長落後為惟一表現。不完全型dRTA可無酸中毒表現而僅出現低鉀、肌無力或腎鈣化。
3.尿濃縮功能減退 多飲、多尿，不明原因脫水，還可出現脫水熱、休克，系由於低鉀引起尿濃縮功能減退所致。
4.低鉀血症 肌肉軟弱無力甚至周期性癱瘓等低鉀表現比較突出，系泌H+減少引起低鉀血症所致。嚴重時影響心臟，出現期前收縮等嚴重心律失常和循環衰竭。
5.佝僂病表現 骨質脫鈣、骨骼軟化、骨骼畸形、前囟寬大且閉合延遲等佝僂病表現，維生素D治療無效。
6.腎鈣化與腎結石 腎結石常見於年長兒及成人，可與腎鈣化同時或單獨出現，並可伴有血尿、腎積水與泌尿道感染。結石多為磷酸鈣，少數為草酸鈣和鳥糞石。膿尿常持續存在，可能與腎鈣化有關。
7.幾種特殊的dRTA
(1)兼有近端腎小管性酸中毒和遠端腎小管性酸中毒(Ⅲ型)：見於嬰兒，可早至生後1月發病，隨著年齡增長，HCO3-丟失可減輕。
(2)不完全性dRTA：可伴有腎鈣化但無代謝性酸中毒，雖尿液酸化障礙，但排NH+4多，排TA少。大多在對完全性dRTA家族進行篩查時發現，也有不少為散發病例或繼發於其他疾病。
(3)dRTA伴耳聾：為常染色體隱性遺傳，男女均可患病，耳聾出現時間從新生兒期至年長兒不等。
(4)短暫性腎小管酸中毒：最早由Lightwood於1935年報導，酸中毒為一過性，可能是一些未被認識的環境因素所致，如維生素D中毒、磺胺藥腎損害或汞中毒等。多在2歲左右自愈。
(5)繼發性dRTA：見於多種全身性疾病或腎臟疾病。患者同時具有原發病的臨床表現。
用藥治療
dRTA的治療以控制酸中毒、糾正電解質紊亂、防止骨骼畸形及腎臟鈣化為原則，繼發性dRTA應儘可能消除病因，對於先天性dRTA需終身堅持服藥，在兒童生長發育時期尤為重要。
1.糾正酸中毒 dRTA應給予2～5mmol/(kg·d)的鹼性藥物，以糾正酸中毒，防止各種骨病及生長落後的發生。可選用：
(1)碳酸氫鈉0.2～0.4g/(kg·d)。
(2)Shohl合劑，含14%枸櫞酸及9.8%枸櫞酸鈉，2～5ml/(kg·d)。
(3)10%枸櫞酸鈉及10%枸櫞酸鉀合劑，2～5ml/(kg·d)。
2.糾正電解質紊亂 嚴重低鉀者可短期服用氯化鉀，長期服用易加重高氯性酸中毒。一般情況下可使用Shohl合劑或單用10%枸櫞酸鉀口服，劑量2～4ml/(kg·d)；有低鈣血症者可適當補充鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣2ml/(kg·d)，總量＜20ml/d。
3.骨病與腎臟鈣化防治 糾正酸中毒是防治骨病與腎鈣化的關鍵。對伴有骨病者可套用維生素D製劑，如維生素D 5000～1萬U/d、1,25-(OH)2D3(Rocaltrol，0.25μg/d)治療，應注意高鈣血症發生。對高鈣尿症，可服用上述枸櫞酸製劑治療，必要時還可加氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)，2mg/(kg·d)，口服，常可減輕高鈣尿症，並促進溶石與排石。
4.手術治療 適用嚴重骨骼畸形影響功能者。
飲食保健
飲食宜清淡為主，注意衛生，合理搭配膳食。
預防護理
繼發性RTA可見於腎小管間質性腎炎、原發性甲狀腺功能亢進或甲狀旁腺功能亢進、維生素D中毒、肝硬化、慢性活動性肝炎、鋰中毒等，因此，積極治療和防治上述疾病為預防繼發性RTA的可靠方法。
病理病因
原發性dRTA為常染色體顯性或隱性遺傳，繼發性dRTA者常是由於其他疾病影響到腎小管功能所致，可見於高丙種球蛋白血症、原發性甲狀旁腺功能亢進、維生素D中毒、移植腎排斥反應、髓質海綿腎、梗阻性腎病、特發性高鈣尿症腎鈣化、Wilson病、失鹽性先天性腎上腺皮質增生症、藥物及毒素導致腎損害(如鋰、兩性黴素B、甲苯、地高辛等)。
疾病診斷
dRTA臨床上應與腎小球性酸中毒、各種佝僂病、家族性周期性麻痹相鑑別。
1.腎小球性酸中毒 既往有腎臟疾病史，有明顯尿異常，常伴貧血與高血壓，血Cr-多正常而血肌酐增高，血與尿pH一致性降低。
2.家族性周期性麻痹 有家族史，男性多見，尿檢正常，無酸中毒，發作之前常有飽餐、高糖飲食、劇烈運動、外傷、感染等誘因。
3.家族性低磷血症性抗維生素D佝僂病 佝僂病症狀與體徵突出，但無酸中毒及其他dRTA表現。
檢查方法
實驗室檢查：
1.尿pH 尿pH反映尿中H+量，dRTA時，儘管血pH＜7.35，但尿pH仍≥6.0，並且還可高達6.5，7.0以上。測定尿pH必須採用pH計，pH試紙以及尿液分析儀測定的結果不夠準確。只測定尿pH有一定局限性，尿pH＜5.5並不能說明尿酸化功能一定完好，如患兒有泌NH3障礙，但由於少量H+不能與NH3結合成NH+4，尿pH仍可＜5.5，因此應同時測定尿pH與尿NH+4，以綜合分析、判斷。
2.尿可滴定酸及尿NH+4的測定 遠端腎小管分泌的H+大部分與NH3結合成NH+4排出，另一部分以可滴定酸的形式排出。因此，尿可滴定酸與NH+4之和代表腎臟淨酸排泄量。在體內酸性物質增多時，正常人尿pH可＜5.5，尿中可滴定酸及NH+4排出率可分別達25μmol/min及39μmol/min，在遠端腎小管酸中毒時，兩者均明顯降低。
3.尿電解質及尿陰離子間隙 dRTA大多有尿鈉排泄增多以及尿鈣增高，尿Ca/Cr＞0.21，24h尿鈣＞4mg/(kg·d)。尿陰離子間隙=Na+＋K+-Cl-可反映尿NH+4水平，為正值時提示尿NH+4排泄減少。
4.血氣分析及電解質 dRTA的典型改變為高氯血症性陰離子間隙正常的代謝性酸中毒。不完全性dRTA可表現為代償性代謝性酸中毒或正常。血陰離子間隙(anion gap，AG)＝Na+＋K+-(C1-＋HCO3-)，正常為8～16mmol/L，增高表明體內無機酸根(如硝酸根、硫酸根)或(和)有機酸根離子等酸性產物瀦積，RTA時C1-代償了HCO3-的減低，因而AG正常。血鉀降低也是dRTA的重要表現，甚至為不完全性dRTA的惟一表現。血鈉及血鈣可正常或降低。
5.尿二氧化碳分壓檢測 正常人給予碳酸氫鈉或中性磷酸鹽後，到達遠端小管的HCO3-或HPO42-增多，前者與H+結合生成H2CO3；後者與H+結合生成H2PO4-，再與HCO3-生成H2CO3，進而生成CO2，使尿CO2分壓增高。dRTA時由於泌氫障礙，尿CO2不升高，尿CO2分壓與血CO2分壓差值＜20mmHg，正常人＞30mmHg。
6.24h尿枸櫞酸 dRTA時常減低。
其他輔助檢查：
影像學檢查可了解骨病情況並發現腎結石，超音波檢查可了解腎臟有無鈣化及結石，心電圖檢查可發現電解質紊亂，如低鉀血症和心臟損害等。
併發症
營養障礙、佝僂病或骨軟化症，部分發生腎結石或腎鈣化，晚期發展成尿毒症，少數有神經性耳聾等。
預後
原發性遠端腎小管性酸中毒的預後一般較好，與治療開始的早晚，是否堅持合理的治療密切相關。如能在嬰兒早期開始治療，不但生長發育正常，且能阻止腎鈣化。腎結石的發生率也明顯降低，從而可防止腎實質性損害。如中止治療，酸中毒及有關症狀將復發。
繼發性dRTA的預後與原發病有關。
發病機制
1.發病機制 dRTA的主要缺陷在於遠端小管泌H+功能的不足。腎皮質集合管上皮細胞中存在一種間介細胞(intercalated cell)，其腔膜上有H+-ATP酶(質子泵)，能分泌H+，H+與管腔內的NH3和NaHP04結合後以NH+4和H2PO-4形式排出體外。而髓質集合管主細胞(principal cell)具有吸收鈉、排出鉀的作用。這兩種細胞的功能障礙可導致泌H+不足，目前認為有以下幾種機制：
(1)分泌型(secretory defect)：H+-ATP酶功能障礙，小管上皮不能分泌H+。
(2)反漏型(gradient defect)：細胞膜缺陷使H+通透性增高，H+反流入小管上皮細胞。
(3)速率依賴型(rate-dependent defect)：質子泵泌H+速率下降。
(4)電壓依賴型(voltage-dependent defect)：使管腔內負電位差減低。
原發性dRTA的基因突變有兩種。常染色體顯性遺傳主要涉及細胞Cl-HCO3-陰離子交換轉運蛋白(AE1)基因的突變。常染色質隱性遺傳則涉及質子泵B亞基的缺陷(ATP6B1)。
2.病理生理 正常情況下，在遠端腎小管和集合管是通過H+-Na+交換分泌H+，以調節酸鹼平衡。本病時遠端腎小管排H+障礙，H+在體內積聚，尿NH+4和可滴定酸(TA)排出減少，引起代謝性尿酸化障礙和酸中毒。由於遠端腎小管H+-Na+交換減少，導致K+-Na+交換占優勢，使大量K+丟失，造成低鉀血症。同時Na+回吸收減少，引起低鈉血症和繼發性醛固酮增多，以增加Na+和Cl-的吸收。Cl-的瀦留造成高氯血症。長期低鉀使遠端腎小管濃縮功能受損，出現多飲、多尿。持續酸中毒導致機體動用骨緩衝系統，骨中的鈣、磷游離入血，尿鈣排出增加，血鈣降低，因而刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素，促進骨質溶解破壞，減少骨質生成，使尿鈣進一步增多，抑制磷的再吸收，使尿磷增多，血磷降低。鹼性尿有助於濃度增高的尿鈣、尿磷形成腎結石和腎實質鈣鹽沉著，繼而引起腎間質損害，最終導致腎功能不全，枸櫞酸鹽是尿鈣溶解的重要因素，酸中毒時，枸櫞酸鹽排出減少，重吸收增加，促進腎鈣化。
