遠端型腎小管酸中毒

病因

遠端型腎小管排氫離子障礙的原因目前尚不清楚，有人認為通過腎小管氫離子泵或再吸收鈉離子所需要能量機制的缺陷，也可能是被動擴散的氫離子從腎小管腔返回細胞的速度增加。另外，從遺傳學觀點認為遠端型腎小管酸中毒可能是因為腎小管細胞具有一種異常蛋白質或缺乏某種正常蛋白質，使細胞膜運轉機制受損。　

原發性遠端型腎小管酸中毒常有家族遺傳史，為常染色體顯性遺傳。此外， 還有不少散發病例，一般早期可不出現症狀，至成年才發病。繼發性遠端型腎小管酸中毒 可見於許多全身性疾病。

遠端型腎小管酸中毒

發病機制

遠端腎小管排氫離子障礙，在管腔液與管周液之間不能建立適當的氫離子梯度差，引起高氯血性代謝性酸中毒，尿pH不降至6.0以下。　

遠端型腎小管酸中毒

由於腎小管排氫離子障礙，氫離子瀦留體內，氫離子呈正平衡，血內緩衝鹼下降，血漿二氧化碳結合力降低，體內呈代謝性酸中毒，遠端小管H+-Na+交換增加，K+、Na+、HCO-自尿中排出增加，繼發醛固酮分泌增多，重吸收Na+、Cl-增加，於是引起高血氯性代謝性酸中毒及低血鉀。尿銨和可滴定酸形成減少，重吸收枸櫞酸鹽增多，尿呈鹼性，尿pH不能降至6.0以下， 鉀的損失可加重腎臟濃縮功能損傷，腎臟對水的重吸收受損，結果排泄低滲尿和多尿。

成石機制

機體在長期慢性酸中毒時，骨鈣動員，雖增加了緩衝鹼， 但同時也促使尿鈣排出。於是血鈣降低，引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，進一步動用骨鈣、磷，並增加尿磷排出，產生高尿磷、低血磷和高尿鈣。鈣磷不能沉著於骨，導致骨質疏鬆或骨軟化。酸中毒時腎小管重吸收枸櫞酸鹽增加而致低枸櫞酸尿，促使結石形成。鹼性尿又利於鈣鹽沉積於腎髓質，形成腎髓質鈣化或結石。腎鈣化和腎結石形成是高尿鈣、高尿pH、高尿磷及低枸櫞酸尿綜合作用的結果，且形成的結石是磷酸鈣和草酸鈣的混合結石。腎鈣化和腎結石的形成，加重了腎小管的損傷，易發生繼發感染及間質性腎炎，進一步使腎臟受損，發展為腎功能不全。

遠端型腎小管酸中毒

臨床表現

遠端型腎小管酸中毒散發多見，但也有家族遺傳傾向。為常染色體顯性遺傳。 男女均可發病，但女性較多，約占70%。小兒發病可從嬰兒期開始，有嘔吐、厭食、多尿、脫水及生長落後。年長兒和成年還可見骨質軟化伴骨疼及病理性骨折。　

遠端型腎小管酸中毒

腎鈣化常見。鈣易沉著在腎髓質而形成腎鈣質沉著。也有因鈣沉積於腎小管上皮細胞與基底膜之間，較細小，放射學檢查可為陰性所見。如形成結石可出現腎絞痛，有時為該病的第一症狀。可有血尿或腎盂腎炎。　

腎濃縮功能減低表現為煩渴、多尿及脫水。尿量多可引起失鈉、失鉀。失鉀可引起嚴重的低鉀血症，甚至可引起周期性麻痹。突然的危象包括脫水、循環衰竭、心律不齊、嘔吐、弛緩性癱瘓、呼吸困難、嗜睡及昏迷等，處理不及時常危及生命。慢性高氯血性代謝性酸中毒及尿pH不能小於6.0為本病特徵。典型病例為血氯升高、中度低血鈉及不同程度的低血鉀，血磷低但血鈣正常。如有活動性骨質軟化，血清鹼性磷酸酶可升高。　

除上述典型的遠端腎小管酸中毒外，臨床還常見不完全性遠端型腎小管酸中毒。早期症狀不明顯，不合併全身性酸中毒，常因有腎鈣質沉著、腎結石或尿路感染而被發現。病人在排氫離子功能上與正常人無明顯區別，但質上異常，即排銨比例大，而排可滴定酸較少，此型需用氯化銨負荷試驗證實。有人認為不完全性遠端型腎小管酸中毒 與完全性遠端型腎小管酸中毒是同一疾病的不同時期，唯一的差別是排銨能力。　

繼發性遠端型腎小管酸中毒見於許多全身及腎臟疾病，其臨床症狀依原發病而異，但都具有不能使尿酸化的特點。

診斷

典型的遠端型腎小管酸中毒有陽性家族史、煩渴、多尿、 兒童生長發育延緩或頑固性佝僂病、腎鈣化、腎結石及腎絞痛、血尿等泌尿系症狀，肌無力及周期性麻痹。化驗發現高血氯、低血鉀、代謝性酸中毒及尿pH>6.0。　

遠端型腎小管酸中毒

對不典型病例或不完全遠端型腎小管酸中毒需做氯化銨負荷試驗。氯化銨負荷試驗的是檢查遠端腎小管分泌氫離子的能力。正常人服用一定量的氯化銨藥物後致使機體產生代謝性酸中毒時，遠端腎小管加強分泌氫離子、產氨及再吸收HCO3－等功能，以酸化尿液，排出氫離子而維持機體的酸鹼平衡。遠端腎小管分泌酸功能障礙時，尿pH在5.5以上。該試驗用於診斷不完全性遠端型腎小管酸中毒，完全性遠端型腎小管酸中毒已有明顯的代謝性酸中毒，所以不應該做此試驗。 氯化銨負荷試驗可分為短程試驗和長程試驗兩種方法，臨床上常用短程試驗。方法是：按每公斤體重口服氯化銨0.1克，1小時內服完，以後每小時間隔留尿1次，共5次，每次留尿後可適當飲水(成人可飲水200～300毫升)。服藥前及服藥後3 小時分別取血測血pH和HCO3－濃度，以了解酸中毒程度。測定每小時尿pH。遠端腎小管酸化功能正常時，尿pH可降到5.5以下，如尿pH>5.5則說明遠端腎小管酸化尿功能障礙，為試驗陽性。

治療

糾正代謝性酸中毒

常用藥物為枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀及碳酸氫鈉， 劑量以鈉、鉀離子毫當量計算，一般鈉及鉀離子總量2～3毫當量/公斤/日，分3 次口服。可用枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉混合液(枸櫞酸鈉100克、枸櫞酸鉀 100克加水至1000毫升)，每毫升含鈉、鉀各1毫當量，套用甚為方便。用藥量應足以使血pH和二氧化碳結合力維持在正常範圍，這時才能緩解臨床症狀。

治療過程中應注意以下幾點：　

①鉀和鈉要同時給，不管血鉀濃度如何均應給鉀。在嚴重低鉀血症病例，在糾正酸中毒前應先給鉀，以免誘發低鉀危象。　

②糾正酸中毒避免過快，以免發生手足搐搦，如有低血鈣現象可套用葡萄糖酸鈣靜脈點滴或靜脈注入。　

③在糾正酸中毒時應儘量減少食物中的固定酸根(如Cl-及SO4=)的攝入，可採用低鹽和低含硫蛋白的飲食。　

④藥物劑量的調整必須個體化，可根據血pH值、二氧化碳結合力和24小時尿鈣排泄量加以調整。

輔助治療

在糾正酸中毒基礎上， 對兒童病人或骨質軟化的成人病人需給鈣劑和維生素D。每日維生素D5000單位，促進鈣的吸收和加速骨質恢復，套用維生素D時應注意當臨床症狀和X線檢查顯示骨質軟化基本恢復時應停止使用。還可套用苯丙酸諾龍等促進蛋白合成的藥物，促進鈣磷正平衡。有感染時應及時控制感染。

結石的治療

遠端腎小管酸中毒引起的腎結石往往多發，經上述治療後一般可預防或阻止結石生長和復發。對已形成的較大結石，估計不能自行排出或引起梗阻的結石，可做體外衝擊波碎石治療，因結石成分多為磷酸鈣和草酸鈣的混合結石，一般碎石效果良好。

預後

應做長期定期隨訪，經常複查血、尿生化，這對調節用藥劑量、防止腎鈣化及腎功能不全甚為重要。　

如能早期診斷和堅持合理治療，則可預防發生腎鈣化和間質性腎炎，預後良好。如發現晚或中斷治療，則可造成腎鈣化及腎功能嚴重損害，預後不良。