Ⅳ型腎小管性酸中毒

疾病概述

Ⅳ型腎小管性酸中毒(type Ⅳ renal tubular acidosis)，又稱高血鉀型腎小管性酸中毒。是醛固酮不足或拮抗所致。其臨床特徵是高血鉀、高血氯性酸中毒，尿銨排出減少、腎丟失鹽及中度腎小球濾過功能減退。

病因

發病原因

主要病因為醛固酮缺乏、集合管對醛固酮作用耐受及電壓依賴三種因素所致。許多疾病都可以引起Ⅳ型RTA。

1.醛固酮缺乏 引起低腎素血症性低醛固酮血症的疾病，如各種慢性小管、間質腎臟病、糖尿病腎病、高血壓腎硬化或腎移植等，均可引起醛固酮缺乏並繼發腎素分泌不足。而Addison病，先天性醛固酮合成缺陷也可導致醛固酮分泌不足。

2.腎對醛固酮反應性降低，伴有繼發性高腎素血症和高醛固酮血症的疾病，如假性醛固酮缺乏症、失鹽性腎炎及各種小管間質病變(濫用止痛藥、鐮狀細胞病和梗阻性腎病)等。

3.電壓依賴性主要見於使用氨苯蝶啶後、鐮狀細胞貧血等。

發病機制

正常情況下，遠端腎單位的皮質集合管在醛固酮調節下，增加Na+的吸收，促進K+和H+的分泌。本型腎小管酸中毒發病機制尚不完全清楚。目前認為醛固酮缺乏以及遠端腎小管對醛固酮反應降低是主要發病環節。醛固酮缺乏使遠端腎小管不能瀦留Na+ 、排K、排Cl-，泌H+而引起高氯性酸中毒與高血鉀。腎素缺乏是低醛固酮血症的主要原因，其次還包括血管緊張素Ⅱ不足，腎上腺皮質球狀帶生物合或障礙等。腎素分泌不足是與腎小球旁器的結構與功能障礙有關。腎小球硬化與間質纖維化均可導致腎小球旁器的損傷。其他，腎素前體轉化障礙，前列環素缺乏，容量擴張，內皮素作用也與腎素分泌減少有關。腎小管對醛固酮反應低下可能與腎小管的醛固酮受體損害有關，主要是Ⅱ型受體。研究表明，低醛固酮血症與腎功能損害無關。而內生肌酐清除率下降與尿NH3排出正相關。提示某些輕度腎功能損害的DRTA可能與遠端腎小管結構與功能損害有關。病變不僅累及α間介細胞H+泵功能缺陷，也累及主細胞造成Na+ - K+運轉缺陷，故亦稱為全遠端腎小管性酸中毒。此外，有人提出本型腎小管性酸中毒是由於氯的再吸收過多(氯分流學說)。由於氯的再吸收相對較鈉多，故體內NaCl增多，細胞外液擴張，血壓升高與血腎素與醛固酮降低;同時遠端腎小管穿膜電位下降，因而泌鉀障礙，引起高鉀血症與酸中毒。另外，其發病機制因根底疾病不同而有所差異：

1.慢性小管、間質腎臟病所致者 遠端腎小管細胞功能有損害，排H+、K+減少，產氨減少致排氨減少，發生酸中毒和高鉀血症，或因同時有近端腎小管對HCO3-重吸收障礙，尿中有大量HCO3-丟失，而加重酸中毒。

2.醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應降低所致者 則遠端腎小管排泌H+ 和K+障礙，以致H+ 和K+在體內瀦留， HCO3-從尿中丟失，而發生酸中毒和高鉀血症。高鉀血症由於抑制腎臟產氨(最重要的尿緩衝物質)，因而使H+排出受限制，也加重酸中毒。

臨床表現

本型多見於老年人，多數病人有某種類型的腎臟病，如糖尿病性腎病、高血壓性腎病和慢性小管間質病，70%合併輕度至重度腎功能不全。腎臟病的種類以糖尿病腎小球硬化最多見，其次是腎小管間質性腎病。

臨床表現為高血氯性酸中毒及持續性高鉀血症。一般說來，慢性腎衰未到終末期少尿階段GFR>10～15ml/min時，很少出現排鉀障礙，而本型患者GFR>20ml/min時卻有明顯的高血鉀與酸中毒，多數有低腎素血症性低醛固酮症，血漿腎素和醛固酮的濃度均降低，甚至當細胞外容量不足時也是如此。此與腎功能不全的程度不成比例。故其與腎小球病變無大關係，而主要是由於腎小管功能障礙。高鉀血症可無症狀，也可表現為肌肉無力、心律失常、心電圖異常等，少數病人甚至會發生心臟阻滯和高鉀性麻痹。

凡代謝性酸中毒伴有持續性高鉀血症者，又不能以腎小球功能不全或其他原因解釋時應考慮本病的可能性。如有上述原發病的病因(如原發性腎上腺皮質激素不足或缺乏，慢性小管間質性腎病，藥物毒害等)尿HCO3-排量增加，尿銨減少。血漿腎素、醛固酮含量降低等有助於診斷。本病GER常有輕度降低(≥30ml/min)，而腎小球功能不全性RTA，其GFR常<30ml/min。

診斷要點

1.臨床確診腎小管酸中毒。

2.存在慢性腎臟疾病或腎上腺皮質疾患。

3.持續的高鉀血症伴血漿醛固酮活性降低，應疑及此病。

另根據Ⅳ型RTA發病環節不同，有人將其分成幾個亞型。

檢查

1.血液檢查 血K+增高、血Cl-升高、血HCO3-減少、CO2結合力降低，多數患者血尿素氮和肌酐呈中度升高。血漿腎素和醛固酮活性因原發病不同而異。由腎臟病所致者血漿腎素和醛固酮水平多數降低;少數嬰兒患者(腎小管對醛固酮反應減弱)血漿腎素和醛固酮正常或升高，由腎上腺皮質疾病所致的Ⅳ型RTA，血漿醛固酮降低而血漿腎素活性往往增高。

2.尿液檢查 Ⅳ型RTA在自發性酸中毒時尿呈酸性(尿pH<5.5)不含HCO3-。在口服鹼性藥物使血漿HCO3-保持正常時，濾過的HCO3-再吸收減少(<15%)，尿中出現HCO3-，但通常只占濾過總量2%～3%。不超過10%。尿NH4+排泄量明顯降低，但無糖尿、胺基酸尿或尿磷酸鹽排泄增加。腎小球濾過率(GFR)測定正常。

常規做影像學檢查、X線檢查，B超和心電圖等檢查。

治療

本病治療原則主要是控制高鉀血症和糾正酸中毒。

1.降低血鉀

　　(1)限制鉀的攝入，食物含鉀宜<30mmol/d;應限制的食物如瘦牛肉、橘子、香蕉、花生、蘑菇、豆類、海帶等含鉀豐富，要避免食用。

(2)含鉀高的藥物如青黴素G(青黴素鉀鹽)(每百萬單位含鉀為1.6mmol/L)、金錢草、夏枯草等不宜用。

(3)使用排鉀利尿藥，如可用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)或呋塞米(速尿)。

(4)口服陽離子交換樹脂，如聚磺苯乙烯鈉(聚苯乙烯磺酸鈉)能吸附腸道中的鉀而釋放鈉，口服15～20g，2～3次/d。

(5)嚴重高鉀需透析治療，透析前應先用藥物降鉀，以防心跳驟停。

2.糾正酸中毒及水電失衡治療高血鉀原則是拮抗鉀的毒性，當血漿pH值升高0.1，血漿鉀約降低0.8mmol/L，血液的酸鹼度對血鉀的影響是顯著的，因此，選用碳酸氫鈉既糾酸又促進鉀的轉移，有助減輕高血鉀。每天可補充碳酸氫鈉1.5～2mmol/kg，還可在補充鹼性藥物同時加用葡萄糖和胰島素，也可用葡萄糖酸鈣或氯化鈣稀釋後靜推以加快鉀的排泄;脫水失鈉時需適當補充0.9%氯化鈉。禁用瀦鉀利尿藥、肝素、普萘洛爾、吲哚美辛等可引起高血鉀及代謝性酸中毒的藥物。

3.糾正低腎素、低醛固酮血症本型系腎素-血管緊張素-醛固酮系統合成與釋放障礙所致。單純低醛固酮血症時可用激素，口服地塞米松，每天0.1～0.3mg。而對低腎素低醛固酮血症須套用鹽皮質激素，氟氫可的松(9-α-Fludrocortisone)效果顯著。其作用機制是能使腎小管泌H+ 增多、產氨與排銨增加、淨酸排量增加、尿鉀增多、HCO3-和Na+ 重吸收增強等，能有效地糾正酸中毒和降低血鉀，一般每天服0.1mg。低腎素血症常伴鹽皮質激素拮抗，或存在腎小管對醛固酮反應低下時，則需較大劑量，每天0.3～0.5mg。本藥可誘發高血壓、水鈉瀦留。對原有高血壓、心功能不全、高血容量者慎用。用藥中注意監視血壓、體重、血鉀或有否水腫和心衰，及時調整藥物劑量。

4.套用呋塞米及噻嗪類利尿藥這類利尿藥有刺激腎小管泌H+ 、排K+、排Na+ 、排Cl-)及排水作用，增加氨生成可改善尿液酸化。同時利尿後血容量降低，促使繼發性醛固酮增多，故有一定療效。對低醛固酮血症者可與激素合用，療效反應較好，對高血壓者有降壓作用。呋塞米(速尿)亦能改善高鉀血症和酸中毒，但要充分攝入食鹽，以防止用呋塞米(速尿)後，細胞外液的容量不足。

5.積極治療其根底疾病如鹽皮質激素抵抗性高鉀血症，這種情況不常見，其高鉀血症和酸中毒對鹽皮質激素治療無效。此種情況僅見於個別病人，其腎臟病變發生在遠端腎單位，導致嚴重的尿中丟失鹽(失鹽腎)，血腎素和醛固酮水平升高，和有細胞外液容量不足。治療上需要補充鹽和鹼，而不要使用鹽皮質激素。另有一些病人有高鉀血症，但酸中毒較輕，沒有腎病作為根底疾病，尿內也沒有丟失鹽類，血漿腎素和醛固酮的水平低，但高鉀血症和酸中毒用鹽皮質激素治療無效。其發病機制可能是遠曲小管對氯的通透性增加，氯化鈉重吸收升高，以及尿鉀排泄減少，引起高鉀血症，而後者能抑制氨的生成，引起酸中毒。治療上可給予氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)等噻嗪類利尿藥或低鹽飲食。

預防

本病並非少見，要提高警惕避免漏診。抓住高氯酸血症、低鉀或高鉀血症、反常性鹼性尿、多飲、多尿、生長發育遲緩等特徵，進一步展開檢查，爭取早期診斷和及時合理治療，以減少合併症和腎功能的損害。同時尋找繼發病因，積極治療原發病。應根據不同類型和病情選擇鹼性藥物，並長期以至終身服藥。另一方面，患者定期門診隨訪進行複查，指導治療，調整藥物，對保護腎功能和減輕併發症具有重要意義。

護理

①腎小管酸中毒嚴重者需臥床休息。並予以高熱量、高蛋白質、多種維生素的清淡飲食;

②病室應保持適宜的溫濕度，定時通風換氣，在進行各種護理操作過程中，既要嚴格按照無菌操作進行，同時應注意病人保暖，避免受涼，感冒;

③還應準確記錄出入量，做好各項化驗檢查。出入量是反映機體內水、電解質、酸鹼平衡的重要指標，可直接反應病人病情變化，而各項化驗檢查又為病情診斷提供良好的依據，所以應正確收集血尿等各種標本，及時送檢。

預後

腎小管酸中毒一般預後較好，部分可以自行緩解，再者鹼性藥對本病很見效。部分患者因漏診誤診和治療欠合理或中斷治療而影響預後，導致腎功能損害和嚴重併發症發生。