反芻障礙

反芻障礙(rumination disorder，RD)是一種少見的進食行為障礙。特徵是反覆出現食物反流及再咀嚼部分已消化的食物導致體重減輕或體重不增，而不伴噁心、乾嘔或相關的胃腸道疾病(如胃食管反流)，亦不伴有全身性疾病(如裂孔疝)。

基本介紹

• 中文名：反芻障礙
• 歸屬：進食行為障礙
• 發作平均年齡：6歲
• 類型：心性反芻、自我刺激反芻

流行病學資料

在國內外均無系統性的研究，資料主要來源於小範圍的或單個的病例報導。據報導，反芻既可見於患有精神發育遲滯的兒童和成人，也可見於智力正常的嬰兒、兒童和成人。在智力和發育正常的人群中，反芻常見於嬰兒。其他方面發育正常的嬰兒發病常在出生後的第一年，以3～6個月多見，常可自行緩解。而在精神發育遲滯病人中，嚴重的、廣泛的精神發育遲滯病人較輕至中度的精神發育遲滯病人更常出現反芻。對於嚴重的、廣泛的精神發育遲滯的個體，反芻發作可發生於任何年齡，平均發作年齡是6歲。

類型

反芻可分為兩種類型：心因性反芻和自我刺激性反芻。心因性反芻很少見，主要發生在3～14個月齡的男性嬰兒；其他方面的發育均正常，體重減輕或不能達到期望的水平，被認為是由於嚴重的父母一嬰兒關係不良所致，據報導，死亡率高達25%。而自我刺激型則並不少見，在發育性障礙(如孤獨症、廣泛性發育障礙、精神發育遲滯和腦癱)病人中時常出現，可見於任何年齡的發育遲緩病人，甚至在父母的養育非常盡責時也可能出現。

據報導，在醫療機構治療的精神發育遲滯病人中，反芻的發病率為6%～10%。在神經性貪食的病人中約20%可出現反芻。早期報導，男性多見，男女之比為2：1。近期報導則女性多見。17%的女性病人有貪食的歷史。

病因及發病機制

雖然反芻障礙的病因仍不清楚，但學者們已提出多個理論來解釋這個障礙。這些理論從心理社會因素到器質性因素包括文化、社會因素，器質和精神動力學的原因。

1．不利的心理社會環境最常見的環境因素是不正常的母嬰關係，嬰兒缺乏刺激、被忽視，導致嬰兒在刺激不足的環境下去尋求內部的滿足，或在一個刺激過多的劉湘雲，陳榮華，趙環境中作為一種逃避的手段。反芻的發作和維持也常常與無聊、缺乏消遣、慢性的家庭關係不和諧和母親的病理心理有關。

2．基於學習的理論 這個理論認為隨著陽性強化，例如，由反芻產生的愉快感覺或者在反芻後得到其他人的注意增多(自我刺激型)．可導致反芻行為增加。反芻也可以由於陰性強化如反芻時一個令人討厭的事情(如焦慮)被解決，而維持下來。

3．器質性因素 引起反芻的醫學的或身體的原因還不清楚。胃食管反流和反芻發作之間可能存在關聯，學者們已經提出很多食管的和胃的疾病都可能引起反芻。

4．遺傳因素雖然已有家庭中多個成員發生反芻的報導，但是尚缺乏強有力證據。

5．其他身體的原因 包括食管或胃末端的擴張、消化道上部括約肌的過度活動、賁門痙攣、幽門痙攣、胃酸過多、咀嚼不足、病理性反流、吸吮手指或手等。

臨床表現

患病的嬰兒常被發現躺在反流液中。他們常用自己的舌頭或撫慰器或手指頻繁導致反流。反流食物的量似乎很少，但卻令營養丟失。反覆的反流和再咀嚼已部分消化的食物．然後再咽下或吐掉，頭部不停地移動，體重下降或體重不增是本病的特徵。典型的反芻常發生在進餐後幾分鐘內，可持續幾小時，幾乎每日餐後均可發生．反流常常是毫不費力的，極少伴有強有力的腹部收縮或乾嘔。有的病人可出現口臭、消化不良、嘴唇慢性流血和皸裂，有時在病兒的下頜、頸部和衣服上部可發現嘔吐物。體徵包括：反流、不被人看見的嘔吐、不能解釋的體重下降、生長遲緩、營養不良、將手放人口中、輕微的作嘔動作、對口中的嘔吐物可能顯示出得到滿足和愉快的感覺而不是厭惡、齲齒和牙齒被腐蝕。吸人嘔吐物可能導致反覆的支氣管炎或肺炎、反流性喉痙攣、支氣管痙攣和(或)哮喘及食管上皮的癌前病變，後者可能導致慢性反流。

診斷

在已建立正常的消化功能至少1個月後，反覆出現食物反流及再咀嚼部分已消化的食物，導致體重減輕或體重不增，而不伴噁心、乾嘔或相關的胃腸道疾病和全身性疾病，即可作出診斷。DSM一Ⅳ診斷標準(307．5)如下：

(1)在功能正常時期以後，反覆出現食物反流及再咀嚼至少1個月。

(2)這種進食行為不是由於一種腸胃疾病或其他軀體情況(如胃食管反流)所致。

(3)這種進食行為不僅發生於神經性厭食或神經性貪食的病程中。如果這種症狀發生在精神發育遲滯或全面性發育障礙的病程中，其嚴重程度足以引起獨立的臨床關注。

鑑別診斷

在作出診斷之前，必須首先排除胃腸道的先天畸形。鋇餐有助於發現裂孔疝、食管閉鎖、食管狹窄、賁門失遲緩或賁門鬆弛。為診斷其他腸道疾病如十二指腸潰瘍，需要對胃、十二指腸和小腸進行連續跟蹤或胃鏡檢查。重複的測壓法有助於反芻障礙的診斷，但當臨床表現很典型時，並不需要測壓法或內鏡檢查。24小時食管pH監測對診斷胃食管反流非常有用。食管炎是胃食管反流和與迸食障礙有關的自我誘發的嘔吐常見的表現，也可能在反芻障礙中出現。

反芻障礙有時與Sandifer綜合徵有關，病兒有胃食管反流、食管炎、缺鐵性貧血、嘔吐和特徵性的頭、頸、肩姿勢。長期存在的反流性食管炎可以發生上皮的癌前病變(Barrett上皮或食管上皮)，可能出現慢性反流。

治療和管理

必須對嬰兒與主要照顧者的相互關係和家庭環境進行深入動態的評估。在諮詢當中應注意探究隱藏在家庭內部的衝突。要想干預成功，必須加強養育指導、家庭治療和環境的控制。心理治療必須結合行為矯正。行為治療特別適用於治療患有發育性殘疾的兒童和青少年最常出現的自我刺激型反芻障礙。對正確的進食行為採用陽性強化，而對反芻和不適當的行為則給予輕微的懲罰。通過教育和培訓，幫助父母，使用正確的方法對待病兒、對待病兒的餵養和改變病兒的社會及生理環境。必須糾正熱量的缺乏。因伴有胃食管反流致反覆吸入消化液而導致氣管炎或肺炎、反流性喉痙攣、支氣管痙攣和哮喘反覆發作時，必須進行胃食管反流的治療。在那些對強烈的內科治療、精神和行為治療反應不佳的病人，可考慮進行抗反流的外科治療(胃食管胃底摺疊術)，可能使反芻停止，但卻既不能消除其基礎的問題也不能改善其他有關的症狀。

預防

對心因性反芻障礙的預防要求辨認出高危的母嬰關係及母嬰之間和家庭壓力的來源。正常的刺激和健康的母嬰關係可以降低反芻的發生率。應探究和告知造成早期餵養困難的心理社會因素。在極度負性的或母愛剝奪的情況下，應將嬰兒帶離家庭或提供另一個養育照顧者。

應將發育性障礙、感覺(視覺、聽覺)剝奪或嚴重情緒問題當作是發展反芻障礙的高危因素。當兒童早期出現反芻症狀時，必須努力去辨別和告知任何潛在的病理心理。當有指征時，應與父母共同增加對病兒的刺激。矯正反芻行為，改變生存環境和引起問題的因素。

預後

有時有些反芻會自然緩解，使病兒重新正常進食而不需要治療，但對於其他病例，則必須進行治療。在反芻病人中，反芻是引起5%～10%的病人死亡的主要原因。已有報導，在機構治療的嬰兒和較大年齡的病人死亡率是12%～50%。