《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》由北京市人力資源和社會保障局於2017年11月30日制定印發。
基本介紹
- 中文名：北京市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則
- 發文機構：北京市人力資源和社會保障局
- 發文字號：京人社農合發〔2017〕250號
- 成文日期：2017年11月30日
- 發布日期：2017月12月13日
- 實施日期：2018年1月1日
細則發布,細則全文,
細則發布
各區人力資源和社會保障局，各定點醫療機構：
為保證本市城鄉居民基本醫療保險制度的順利實施，根據《北京市人民政府關於印發<北京市城鄉居民基本醫療保險辦法>的通知》（京政發〔2017〕29號），我們制定了《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹實施。
2017年11月30日
細則全文
北京市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則
第一條根據《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》及國家和本市有關規定，結合本市實際，制定本實施細則。
第二條參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員範圍：
（一）男年滿60周歲和女年滿50周歲，且無其它基本醫療保障的本市戶籍城鄉居民（以下簡稱城鄉老年人），以及下列人員：
1.參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員；
2.參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退離居委會老積極分子；
3.在外埠辦理退休手續且無基本醫療保障，來京取得本市戶籍的人員；
4.支援外地建設在外地辦理退休手續且回京取得本市戶籍的人員及其配偶；
（二）男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲,且無其它基本醫療保障的本市戶籍城鄉居民（以下簡稱勞動年齡內居民）；
（三）在本市行政區域內的全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所、普通中國小校、中等職業學校（包括中等專業學校、技工學校、職業高中）、特殊教育學校、工讀學校就讀的本市戶籍在校學生，以及非在校的本市戶籍少年兒童（包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童）；在本市行政區域內的全日制普通高等院校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源（含在京就讀的港澳台大學生）,且無其它基本醫療保障的學生（以下簡稱學生兒童），以及下列無其它基本醫療保障人員：
1.具有本市戶籍在外省市、國外或港澳台地區就讀的學生；
2.具有本市戶籍的18周歲以下的國中往屆生及22周歲以下的高中往屆生；
3.父母一方有本市戶籍（駐京辦戶口、學生集體戶口等除外）的外埠戶籍學生兒童；
4.經國家和市有關部門批准，在本市學校開設的內地民族班就讀的學生，以及在北京西藏中學就讀的學生；
5.非本市戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的未成年子女；
6.在京博士後流動站在站研究人員的未成年子女、持有效《北京市工作居住證》人員的隨往子女；
7.在京接受義務教育的華僑子女、在京投資台商及其雇員(台胞)子女；
（四）本市戶籍人員的外埠戶籍配偶，且無其它基本醫療保障的人員；
（五）本市市（區）屬單位的去世離休幹部無工作配偶，且無其它基本醫療保障的人員；
（六）在本市取得《外國人永久居留身份證》，且無其它基本醫療保障的外國籍人員；
（七）北京地區工作的“萬人計畫”、國（境）外高層次人才創業支持計畫、中關村“高層次人才聚集工程”，其他經市人才工作領導小組認定或備案的人才工程入選專家，以及取得《外國人工作許可證》（A類）人才的無其它基本醫療保障的配偶及未成年子女。
第三條普通高等院校，是指按國家規定的設定標準和審批程式批准的，通過全國普通高等教育統一招生考試，招收高中畢業生為主要培養對象，實施高等學歷教育的全日制大學、獨立設定的學院和高等專科學校、高等職業學校及其他機構（獨立學院和分校、大專班），不包括成人教育以及函授、進修、網路、業餘、廣播電視等學校。
第四條本細則第二條規定的參保人員在辦理參保繳費手續時，除提交本人電子照片外，還應當分別提交下列相關證件：
（一）在外埠辦理退休手續且無基本醫療保障，來京取得本市戶籍的人員，提交本人戶口簿、當地縣級以上人力資源和社會保障部門開具的無基本醫療保障證明。
（二）支援外地建設在外地辦理退休手續，回京取得本市戶籍的人員及其配偶，提交本人戶口簿、公安部門開具的戶口遷出證明及結婚證明。
（三）具有本市戶籍在外省市、國外或港澳台地區就讀且無基本醫療保障的學生，提交本人戶口簿、由學校開具的就讀證明和無基本醫療保障承諾書。
（四）具有本市戶籍且年齡在18周歲以下的國中往屆生及年齡在22周歲以下的高中往屆生,提交本人戶口簿、本年度參加中、高考的准考證和無基本醫療保障承諾書。
（五）父母一方有本市戶籍的外埠戶籍學生兒童，提交本人戶口簿、出生證明和父(母)的北京市戶口簿及其他相關材料。
（六）非本市戶籍的隨軍家屬中的未成年子女，提交本人戶口簿、部隊團級以上單位政治機關開具的證明。
（七）在京博士後流動站在站研究人員的未成年子女，提交本人戶口簿、出生證明和全國博士後管委會辦公室開具的進站函。持有效《北京市工作居住證》人員的隨往子女，提交本人戶口簿、出生證明和登記有該子女信息的父(母)的《北京市工作居住證》。
（八）本市戶籍人員的外埠戶籍配偶，提交夫妻雙方的戶口簿、結婚證書及無基本醫療保障承諾書。
（九）在京接受義務教育的華僑子女，提交學生父（母）華僑身份證明、《華僑子女來京接受義務教育證明信》及其他相關材料。在京投資台商及其雇員(台胞)子女，提交教育行政部門開具的台胞子女在京就讀批准書及其他相關材料。
（十）在本市取得《外國人永久居留身份證》且無基本醫療保障的外國籍人員，提交本人護照、《外國人永久居留身份證》及無基本醫療保障承諾書。
（十一）北京地區工作的國家和本市重大人才工程入選專家的無基本醫療保障的配偶及未成年子女，提交專家就業契約、入選人才工程證明材料，本人身份證件、結婚證書、子女出生證明及無基本醫療保障承諾書。
（十二）在京取得《外國人工作許可證》(A類)人才的無基本醫療保障的配偶及未成年子女，提交《外國人工作許可證》，本人身份證件、結婚證書、子女出生證明及無基本醫療保障承諾書。
第五條參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員除持本人戶口簿外，還應提交《北京市退養人員就醫手冊》。
第六條參保人員於每年9月1日至11月30日辦理參保手續，按繳費標準繳納次年的城鄉居民基本醫療保險費（以下簡稱醫療保險費）。
符合參保條件的在校學生，由學校負責辦理參保繳費手續，其他參保人員到戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續。
第七條參保人員應當以銀行代扣等形式一次性足額繳納醫療保險費。
第八條享受本市城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員、享受定期撫恤補助的優撫對象、由民政部門管理具有本市戶籍的見義勇為人員（含享受定期撫恤補助的見義勇為死亡人員遺屬）、享受本市困境兒童生活保障的事實無人撫養兒童和參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退離居委會老積極分子由戶籍所在區民政部門提供名單，協助辦理參保繳費手續。
殘疾人員由市殘聯提供名單經社保經辦機構進行身份信息比對後，由戶籍所在區殘聯按比對名單協助辦理參保繳費手續。
本市市（區）屬單位的去世離休幹部無工作配偶由市老幹部部門提供名單，協助辦理參保繳費手續。
計畫生育特殊家庭成員由戶籍所在區衛生計生部門提供名單，協助辦理參保繳費手續。
低收入農戶由戶籍所在區農委提供名單，協助辦理參保繳費手續。
本市社會福利機構內由政府供養的享受困境兒童生活保障的孤兒棄嬰，由社會福利機構集中進行信息採集，到社會福利機構所在地社會保險經辦機構或社保所辦理參保繳費手續。
第九條符合當年參保條件的人員，自取得本市戶籍或符合參保條件之日起90日內持本人戶口簿、居民身份證、電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納當年的醫療保險費。自參保繳費的當月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
其中，未滿一周歲的新生兒自取得戶籍之日起90日內，由親屬持本人戶口簿、出生證明、新生兒電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納相應年度的醫療保險費。自出生之日起享受相應年度城鄉居民基本醫療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
第十條符合城鄉居民參保條件但未在規定參保期內辦理參保繳費手續的人員，持本人戶口簿、居民身份證、電子照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納當年醫療保險費，在3個月等待期滿後可享受城鄉居民基本醫療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
第十一條參保人員已繳納次年醫療保險費，在繳費當年12月31日前，符合下列條件之一的，可持相關證明到本人參保地社保所辦理退費手續：
（一）參保人員死亡的，由其家屬提供醫療機構或公安部門、民政部門開具的死亡證明或相關材料；
（二）勞動年齡內居民就業且參加城鎮職工基本醫療保險的，提供所在單位出具的勞動契約複印件；
（三）符合其他退費條件的，提交相應材料。
第十二條參保人員可在本市基本醫療保險定點醫療機構範圍內選擇3所醫療機構和1所社區衛生服務站（村衛生室）作為本人定點醫療機構，定點中醫醫療機構、定點專科醫療機構及定點A類醫療機構為全體參保人員共同的定點醫療機構。參保人員在本人定點醫療機構和共同的定點醫療機構就醫按照本細則規定享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第十三條參保人員患病時須持本人的社會保障卡到本人定點醫療機構就醫。定點醫療機構應對參保人員的社會保障卡進行實名核驗。
第十四條城鄉老年人和勞動年齡內居民門診就醫實行基層首診制度。未經基層定點醫療機構首診轉診到其它定點醫療機構就醫，其發生的門診（急診除外）醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付。基層定點醫療機構是指基本醫療保險定點醫療機構中一級及以下醫療機構。
第十五條參保人員憑基層定點醫療機構開具的首診轉診證明，轉往本人選定的定點醫療機構和共同的定點醫療機構就醫。基層首診轉診有效時間為180天。
第十六條參保人員因急症不能到本人定點醫療機構就醫時，可在就近的定點醫療機構急診治療，待病情穩定後應及時轉回本人的定點醫療機構治療。
第十七條參保人員因病情需要市內轉診轉院至非本人定點醫療機構的，須經本人就醫的定點醫療機構主治醫師以上人員提出意見，經該機構醫療保險辦公室批准後，可辦理轉診轉院手續。門診轉診有效時間為30天。
第十八條參保人員發生符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍以及學生兒童補充報銷範圍規定的醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱城鄉居民醫保基金）按規定支付。
第十九條上年度參保人員在本年度連續參保繳費的可享受門（急）診醫療保險待遇，未連續參保繳費的不享受門（急）診醫療保險待遇。當年符合參保條件且參保繳費的視為連續繳費。
第二十條在一個醫療保險年度內，城鄉居民醫保門（急）診的起付標準為：一級及以下定點醫療機構100元、二級及以上定點醫療機構550元，起付標準分別計算。起付標準以上部分由城鄉居民醫保基金按比例支付，支付比例為：一級及以下定點醫療機構55%、二級及以上定點醫療機構50%，累計最高支付數額為3000元。
第二十一條在一個醫療保險年度內，城鄉老年人、勞動年齡內居民醫保首次住院的起付標準為：一級及以下定點醫療機構300元、二級定點醫療機構800元、三級定點醫療機構1300元，第二次及以後住院按首次住院起付標準的50% 確定；學生兒童住院的起付標準為：一級及以下定點醫療機構150元、二級定點醫療機構400元、三級定點醫療機構650元。
起付標準以上部分由城鄉居民醫保基金按比例支付，支付比例為：一級及以下定點醫療機構80%、二級定點醫療機構78%、三級定點醫療機構75%，累計最高支付數額為20萬元。
第二十二條定點社區衛生服務中心(站),可為需住院治療的或經住院治療病情穩定需繼續連續治療的參保人員,開設治療性家庭病床。參保人員在治療性家庭病床發生的醫療費用按規定納入城鄉居民醫保基金支付範圍，起付標準減半，同時執行住院轉院相關規定。
第二十三條下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付範圍：
（一）應當由公共衛生負擔的；
（二）在非基本醫療保險定點醫療機構就診的；
（三）在非本人定點醫療機構就診的(急診除外);
（四）因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；
（五）因本人吸毒、打架鬥毆或者因其它違法行為造成傷害的;
（六）因自殺、自殘、酗酒等原因就診的;
（七）在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區就診的;
（八）按照國家和本市規定不應由城鄉居民醫保基金支付的其他情形。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付後，有權向第三人追償。
第二十四條參保人員住院治療以90天為一個結算期。不超過90天按實際住院天數結算；超過90天的，按每90天為一個結算期進行結算。
第二十五條參保人員因病情需要市內轉院的，24小時內轉院的按連續住院辦理，轉院後發生的醫療費用與轉院前發生的醫療費用按照相應定點醫療機構級別分別進行結算並累計計算。在轉出定點醫療機構未發生城鄉居民醫保基金支付費用的，住院起付標準按照轉入院起付標準計算；在轉出定點醫療機構已發生城鄉居民醫保基金支付費用的，住院起付標準按照轉出院起付標準計算。
第二十六條城鄉居民基本醫療保險特殊病種包括：惡性腫瘤門診治療、血友病、再生障礙性貧血、腎透析、腎移植術後抗排異治療、肝移植（包括肝腎聯合移植）術後抗排異治療、心臟移植術後抗排異治療、肺移植術後抗排異治療、多發性硬化、黃斑變性眼內注射治療（以下簡稱特殊病種）。
參保人員患特殊病種進行門診治療，本地就醫的應持社保卡到本人選定的特殊病種定點醫療機構領取並按要求填寫《北京市醫療保險特殊病種備案申報表》（以下簡稱申報表），由醫師簽字後，到該機構醫療保險辦公室辦理備案手續；異地就醫的應持社保卡、定點醫療機構出具的特殊病種診斷證明及“申報表”到參保區醫保經辦機構辦理備案手續。參保人員在本人選定的特殊病種定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用，由城鄉居民醫保基金按住院標準支付。
第二十七條患有特殊病種的參保人員進行特殊病種門診、住院治療及普通住院治療的，按每個醫療保險年度為一個結算期。當年辦理特殊病種備案的，自備案後首次就醫之日至本醫療保險年度截止日為一個結算期。
城鄉老年人、勞動年齡內居民腎移植術後抗排異治療、肝移植（包括肝腎聯合移植）術後抗排異治療、心臟移植術後抗排異治療、肺移植術後抗排異治療報銷範圍、定額標準及管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險規定執行。
第二十八條參保人員患精神疾病住院治療，按基本醫療保險精神病住院醫療費用床日定額標準執行，每個醫療保險年度為一個結算期。
第二十九條參保人員急診留觀發生的符合基本醫療保險支付範圍的相關醫療費用，按照住院醫療費用報銷規定執行。
第三十條參保人員發生的符合本市計畫生育規定的分娩當次的醫療費用、計畫生育手術醫療費用，參照職工生育保險限額、定額和項目付費的支付標準，按照本細則門（急）診、住院報銷規定執行。
第三十一條連續繳納次年醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，本次結算期內的醫療費用按醫療保險年度分別計算。12月31日前發生的醫療費用與當年支付的醫療費用累加計算，次年1月1日起發生的醫療費用與次年支付的醫療費用累加計算；城鄉居民醫保基金支付的最高數額按當年和次年分別計算。
第三十二條未連續繳納次年醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，城鄉居民醫保基金支付當年12月31日前的醫療費用，不再支付次年1月1日以後發生的醫療費用。
第三十三條參保人員跨參保制度就醫的，發生的醫療費用按原參保制度和新參保制度的規定分別計算。
第三十四條參保人員發生下列情況的由個人全額墊付,再到本人居住地社保所進行手工報銷：
（一）急診未持卡發生的醫療費用；
（二）計畫生育門診手術醫療費用；
（三）手工報銷期間、補換社保卡期間、參保後未發卡期間發生的醫療費用；
（四）符合報銷標準的異地就醫醫療費用；
（五）符合外購規定的外購藥費用。
第三十五條城鄉老年人、勞動年齡內居民在外省市居住一年以上、學生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人參保地社保經辦機構申請辦理異地就醫備案手續，可選擇居住地2所縣級以上定點醫療機構或兒童專科定點醫療機構和本市1所社區衛生服務站（村衛生室）就醫；參保人員因病情需要轉往外地就醫時，應持《北京市基本醫療保險轉外就醫申請表》到本人參保地醫保經辦機構辦理備案手續。
以上人員在本人異地定點醫療機構發生的符合本市城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用，到本人在京居住地社保所辦理報銷；已辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案的參保人員在本人備案的外埠跨省異地就醫直接結算定點醫療機構發生的住院醫療費用，可以直接結算。
第三十六條參保人員在異地定點醫療機構發生的符合本市城鄉居民基本醫療保險規定的急診醫療費用，到本人在京居住地社保所辦理報銷；已辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案（轉外就醫除外）的參保人員在外埠跨省異地就醫直接結算定點醫療機構發生的急診住院醫療費用，可以直接結算。
第三十七條參保人員在享受城鄉居民基本醫療保險待遇前已住院治療或進行特殊病種門診治療的，應將待遇享受前的醫療費用結清，待遇享受後的醫療費用由城鄉居民醫保基金按規定支付。
第三十八條參保人員發生城鄉老年人、勞動年齡內居民、學生兒童之間身份變化時，按繳費時的身份享受待遇。
第三十九條 參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員自城鎮職工基本醫療保險中斷繳費之日起90日內，參加本市城鄉居民基本醫療保險的，自參保繳費的當月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
第四十條城鄉居民基本醫療保險參保人員就業並參加城鎮職工基本醫療保險的，自繳費之月起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鄉居民基本醫療保險待遇。
第四十一條在本市職業介紹服務中心、人才交流服務中心以個人名義委託存檔的靈活就業人員，已按《北京市靈活就業人員參加職工基本醫療保險辦法》（京政辦發〔2008〕56號）參加城鎮職工基本醫療保險，不納入城鄉居民基本醫療保險參保範圍。
第四十二條參保人員在本市職業介紹服務中心、人才交流服務中心個人委託存檔且參加城鎮職工基本醫療保險的，在未享受城鎮職工基本醫療保險待遇前，在本次醫療保險年度內繼續享受城鄉居民基本醫療保險待遇，期間發生的醫療費用由本人現金全額墊付，結算時持相關單據到本人居住地社保所辦理報銷手續。
第四十三條城鄉居民基本醫療保險不建立個人賬戶。城鄉居民醫保繳費年限不計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。
第四十四條參保人員在享受城鄉居民基本醫療保險待遇後,還可按規定享受城鄉居民大病醫療保險待遇。
第四十五條城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構按照北京市基本醫療保險定點醫藥機構協定管理辦法執行。
第四十六條按照國家和本市規定,結合醫保基金預算管理,推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的複合支付方式改革，建立健全談判機制，引導定點醫療機構規範服務行為，控制醫療費用不合理增長。
第四十七條享受本市城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員，在享受城鄉居民基本醫療保險待遇後，符合醫療救助條件的，還可向民政部門繼續申請醫療救助。
城鄉優撫對象以及參照本市城鄉社會救助對象醫療救助政策享受醫療待遇的退養人員、退離居委會老積極分子、困境兒童，在享受城鄉居民基本醫療保險待遇後，還可繼續按規定享受相關醫療待遇。
第四十八條本實施細則自2018年1月1日起施行。自本細則發布之日起，其他原有檔案與本細則不符的，依照本細則執行。
