從2007年起，北京市正式啟動城鎮居民參加基本醫療保險試點工作，逐步將“一老一小”，即城鎮無保障老人和在校學生及學齡前嬰幼兒納入基本醫療保險體系，涉及人群分別為25萬人和200萬人左右。
基本介紹
- 中文名：“一老一小”醫療保險
- 地點：北京市
- 戶口要求：北京市城鎮戶口
- 實施時間：2007年
背景介紹,參保範圍,材料種類,老人材料,兒童材料,需要材料,概念綜述,制度細則,報銷規定,繳費標準,就醫管理,免繳保費,報銷標準,政策問答,實施意義,
背景介紹
針對“一老一小”看病就醫問題，北京市勞動保障局正在積極調研測算，制定實施意見，有望在2007年第一季度出台相應政策。由於這部分人群數量大，新政策的落實將採取分步實施的原則，首先開展試點工作，“一老”計畫先從部分高齡老年人試點，逐步向全部城鎮老人推進。“一小”計畫先從接受義務教育的學生推進，覆蓋學生100萬人左右。“一老一小”醫療保險覆蓋最終在“十一五”期間全部完成。
參保範圍
學生兒童的參保範圍：凡具有北京市非農業戶籍，且在北京市行政區域內的各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中國小校、中等職業學校(包括中等專業學校、技工學校、職業高中)、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童，都可以參加學生兒童大病醫療保險。參保對象擴大至北京生源外地上學的全日制大學生、全日制研究生。
材料種類
老人材料
要求：具有北京市城鎮戶口，屬於本社區管理範圍內，從來沒有參加過醫療保險的，男年滿60周歲，女年滿50周歲的老人。
參保時需提供的材料有：
1.居民戶口簿原件、戶口本首頁、戶主頁、本人頁的複印件2份。
3.兩張1寸免冠照片（背面寫清姓名及18位身份證號碼）。
4.填寫《個人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》2份。
5.《北京市城鎮無醫療保障老年人參加大病醫療保險申請表2份。
6.凡符合免繳大病醫療保險條件的人員，還應提交相關證明材 料的原件及複印件二份。（如低保人員、退養人員、退離居委會老積極分子等人員）。
兒童材料
要求：具有北京市城鎮戶口，屬於本社區管理範圍內的16歲以下非在校少年兒童和散居嬰幼兒（含出生28天后的嬰兒）
需要材料
1.居民戶口簿原件、戶口本首頁、戶主頁、本人頁的複印件各2份
2.理論上，先到北京銀行、北京郵政儲蓄銀行、交通銀行北京分行任選其一，開戶辦理一個存摺，每年存入足額160元現金。但在實際操作中，所在社區會指定郵政儲蓄銀行作為唯一選項，且預存至少1000元人民幣。
3.填寫《個人參加城鎮居民大病醫療保險信息登記表》2份。
4.兩張1寸免冠照片（背面寫清姓名及18位身份證號碼），3歲以下除外。
5.凡符合免繳大病醫療保險條件的人員，還應 提交相關證明材料的原件及複印件二份。（如低保人員等）。
概念綜述
制度細則
北京市勞動和社會保障局2007年6月21日公布“一老一小”大病醫療保險制度具體實施細則。非北京市戶口的學生，按規定享受免收借讀費的，也可自願選擇參保。
根據“一老一小”大病醫保制度劃定的城鎮老年人參保範圍是：凡具有北京市非農業戶籍、未納入城鎮職工基本醫療保險範圍，且年滿60周歲的居民；其中，女性年滿50周歲的居民，也可參保。
學生兒童參保範圍是：凡具有北京市非農業戶籍，且在北京市各類普通高等院校、普通中國小、中等職業學校、特殊教育學校、工讀學校就讀的在冊學生，以及非在校少年兒童，包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒等都可參保。
北京市勞動和社會保障局特別說明，非北京市戶口的學生，按規定享受免 收借讀費的，也可自願選擇參保。
這部分人群包括：原北京知青子女，參保繳費時要提交原北京下鄉青年子女身份證明；隨軍家屬中的適齡少年兒童，需提交部隊師（旅）級以上單位政治機關證明；在京工作的博士後人員子女，需提交全國博士後管委會開具的介紹信和進站函；在京投資的台商及其雇員子女，提交台胞子女在京就讀批准書；北京市引進人才子女、留學回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》；父母一方有北京正式常住戶口的學生，提交父親或母親的北京戶口簿，以及學生與其的關係證明。
報銷規定
一、北京的城鎮老年人在外地居住一年以上的，應在本人戶籍所在地社保所辦理異地就醫登記手續。大病醫保待遇不變，醫療費用到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。二、16周歲以下學生兒童在外省市居住或就讀的，應在戶口所在地社保所申請辦理異地就醫登記手續。可選擇異地2家縣級以上定點醫療機構或兒童專科醫院，和1家北京定點醫療機構就醫，大病醫保待遇不變，醫療費也到戶口所在地社保所辦理報銷。
三、老人和學生兒童在外埠縣級以上定點醫療機構急診住院，符合北京大病醫療保險支付範圍的醫療費，到本人戶口所在地社保所報銷。
自2015年度起上調本市城鎮居民基本醫療保險籌資標準，從現在的人均每人每年1000元上調到1200元，增加200元。增加部分中政府負擔70%，個人負擔30%，即補貼每人每年增加140元，個人繳費每人每年增加60元。學生兒童大病醫保每人每學年籌資160元，個人或家庭繳納80元，財政補助80元。
學生兒童大病醫保自2007年9月1日起實施，老年人大病醫保實施。
繳費標準
城鎮老年人以每年1月1日至12月31日為大病醫療保險年度。在每年9月1日至11月30日按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費，從次年的1月1日起享受大病醫療保險待遇。
當年符合參保條件的人員，自達到參保年齡之日起90日內持本人戶口簿到戶籍所在地社保所辦理城鎮老年人大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納當年的醫療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮老年人大病醫療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。
學生兒童以每年9月1日至次年8月31日為大病醫療保險年度。各類學校和托幼機構負責本校在冊學生和兒童大病醫療保險的參保繳費工作，學校和托幼機構的學生兒童在每年7月1日至9月30日前按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費。非在校少年兒童和散居嬰幼兒在每年6月1日至8月31日由其家長持參保人員戶口簿到戶籍所在地街道(鄉鎮)社保所辦理學生兒童大病醫療保險參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納大病醫療保險費。自9月1日起享受大病醫療保險待遇。
經辦機構將參保人員或其親屬填寫的《委託銀行代扣代繳城鎮居民大病醫療保險費申請表》中的信息錄入醫療保險信息系統。
辦理銀行卡（折）確有困難的參保人員，可以現金形式繳費。
就醫管理
城鎮老年人和學生兒童按照“就近就醫”原則，可在全市定點醫療機構範圍內就近選擇3所醫院作為本人的定點醫療機構。另外，城鎮老年人和學生兒童可在全市定點醫療機構中的中醫醫院、專科醫院和16家A類醫院直接就醫。參保後的兒童可直接到定點兒童醫院就醫。
免繳保費
勞動保障局表示，北京市如下特殊人群參加大病醫保將可免去個人應繳的醫保費。
1.享受北京市城市居民最低生活保障和享受居民生活困難補助的老年人、學生兒童；
2.參照特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員、退離居委會老積極分子。
所需材料：
享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》；
享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領取證》；
參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員提交《北京市退養人員就醫手冊》；
參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退離居委會老積極分子提交《北京市退離居委會老積極分子就醫證》。
報銷標準
根據該項制度表示，“一老一小”將分別享受大病醫療保險待遇：
城鎮老年人大病醫保報銷起付標準為1300元，也就是說醫療費超過這一金額的，按60%的比例報銷，其餘40%自己負擔；在一個醫保年度內，累計支付最高限額為15萬元。
而在同一個醫保年度內，第一期住院起付標準為1300元，第二次開始往後住院的起付標準都是650元。
例如，某城鎮老年人住院費花了5萬元，可以報銷的金額是：（50000-1300）×60%=29220元。
學生及嬰幼兒大病報銷的起付標準為650元，當醫療費用超過該金額的部分，按70%的比例報銷，其餘30%自己負擔；一個醫保年度內累計支付最高限額為17萬元。
例如一個參保孩子，患病住院花費了10萬元，可報銷的金額為：（100000-650）×70%=69545元。
政策問答
此項醫療保險制度從什麼時間開始實施？
學生兒童大病醫療保險自2007年9月1日起實施。城鎮老年人大病醫療保險自2007年10月1日起實施。
醫保報銷範圍有何限制？
市勞動保障局表示，老年人部分可報銷的費用如下：
1.城鎮老年人大病醫保主要支付住院醫療費用；
3.急診搶救留觀並收入院治療的，其住院前7日內的醫療費用。
“雙方”要繳多少錢？
城鎮老年人大病醫保每人每年籌資1400元，其中個人繳納300元，1100元由財政補貼。
學生兒童大病醫保每人每學年籌資100元。
繳費標準已調整為：城鎮老年人360元，學生兒童160元，城鎮無業居民660元，殘疾無業居民360元。
可選幾家定點醫院？
參保的老年人和學生兒童可以在全市範圍內，就近選擇3所綜合醫院作為本人的定點醫療機構。
他們還可以在全市定點醫療機構中的中醫醫院、專科醫院和16家A類醫院直接就醫，總共超過100家醫院；參保兒童可以到定點兒童醫院就醫。
實施意義
這項醫療保險的原則為“保大病”，主要解決城鎮老年人、學生及嬰幼兒住院治療的醫療費用。此外，腎透析、腎移植後抗排異治療及惡性腫瘤放化療等門診治療的醫療費用也被納入報銷範圍。血友病、再生障礙性貧血的門診醫療費用也納入到了學生兒童大病醫療保險報銷範圍。學生兒童大病醫療保險籌資標準是每人每年(按學年)100元，個人或家庭繳納50元，財政補助50元。
超出650元起付標準的醫療費用，可按70%的比例報銷，一個醫療保險年度內累計最高可報銷17萬元；城鎮老年人大病醫療保險籌資標準是每人每年1400元，城鎮老年人個人繳納300元，財政補助1100元。超出1300元起付標準的醫療費用，可按60%的比例報銷，一個醫療保險年度內累計最高可報銷7萬元。已得大病的老人和孩子，符合條件仍可參保。
