中毒型痢疾是急性細菌性痢疾的危重型。中醫稱為“疫毒痢”。起病急驟，突發高熱、病情嚴重，迅速惡化並出現驚厥、昏迷和休克。本型多見於2—7歲兒童，病死率高。中毒型菌痢80%為兒童。在小兒中毒型菌痢中。又以l—7歲最多見，約占小兒毒痢之80%以上，其次為7—12歲，而1歲以內極少見。臨床類型具特徵性，80%為腦型，休克型占10%，餘下10%為混合型，偶可見並發呼吸窘迫綜合徵者。此型最為兇險，死亡率高。季節以7—9月多見，但其它任何月份均可發生。
基本介紹
- 中文名：中毒型痢疾
- 就診科室：內科
流行病學,疾病病因,發病機制,病理生理,症狀體徵,輔助檢查,鑑別診斷,西醫治療,中藥治療,針灸治療,併發症,護理評估,護理措施,
流行病學
病人和帶菌者是傳染源。經糞-口途徑傳播。人群普遍易感，兒童及青壯年多見。全年均有發生，7～9月為高峰季節。
疾病病因
病原是痢疾桿菌、屬於腸桿菌的志賀菌屬，分A、B、C、D四群（志賀菌、福氏菌、鮑氏菌、宋內氏菌）中國以福氏、志賀菌多見。痢疾桿菌對各種藥物的耐藥性逐漸上升，同一株痢疾桿菌可對多種抗生素具有耐藥性，其耐藥性主要通過耐藥因子（R因子）傳遞引起的，志賀菌屬經口進入胃腸道，依靠其毒力質粒所編碼的一組多肽毒素侵入結腸上皮細胞，並生長繁殖，細菌裂解後產生大量內毒素與少量外毒素。
發病機制
中毒型痢疾的發生機制尚不十分清楚，可能和機體對細菌毒素產生異常強烈的過敏反應（全身炎症反應綜合徵）志賀菌內毒素從腸壁吸收入血後，引起發熱、毒血症及急性微循環障礙。內毒素作用於腎上腺髓質及興奮交感神經系統釋放腎上腺素，去甲腎上腺素等，使小動脈和小靜脈發生痙攣性收縮，內毒素直接作用或通過刺激網狀內皮系統，使組氨酸脫羧酶活性增加，或通過溶酶體釋放，導致大量血管擴張血、加重微循環障礙。中毒性菌痢的上述病變在腦組織中最為顯著。可發生腦水腫甚至腦疝，出現昏迷、抽搐及呼吸衰竭、是中毒性菌痢死亡的主要原因。
痢疾桿菌致病性很強，可釋放內毒素、產生外毒素。外毒素具有細胞毒性（可使腸黏膜細胞壞死）、神經毒性（吸收後產生神經系統表現）和腸毒性（使腸內分泌物增加）。痢疾桿菌經口進入結腸，侵入腸黏膜上皮細胞和黏膜固有層，在局部迅速繁殖並裂解，產生大量內毒素，形成內毒素血症，引起周身和（或）腦的急性微循環障礙，產生休克和（或）腦病。郵搐的發生與神經毒素有關。毒痢並無嚴重的結腸黏膜病變，其發病更主要的原因是機體對細菌毒素產生異常強烈的反應引起，致使全身小血管內皮細胞腫脹、血漿滲出、周圍組織水腫。此外，腦神經細胞變性、點狀出血。腎上腺皮質變薄、萎縮；胸腺可有肥大。
病理生理
中毒性菌疾腸道病變輕微，多見充血水腫，個別病例結腸有淺表潰瘍，但全身病變重要多臟器的微血管痙攣及通透性增加，突出的病理改變為大腦及腦幹水腫，神經細胞變形及點狀出血，腎小管上皮細胞變性壞死，部分病例腎上腺充血、皮質出血和萎縮。
症狀體徵
潛伏期多數為1—2天，短者數小時，起病、發展快，高熱可>40℃（少數不高）迅速發生呼吸衰竭、休克或昏迷，腸道症狀多不明顯甚至無腹痛與腹瀉，也有在發熱、膿血便後2—3天始發展為中毒型。根據其主要表現又可分為以下三型。
1、休克型（皮膚內臟微循環障礙型）主要表現為感染性休克，早期為微循環障礙，可見精神萎靡，面色灰白之四肢厥冷，脈細速、呼吸急促，血壓正常或偏低，脈壓小，後期微循環瘀血、缺氧、口唇及甲床發紺、皮膚花斑、血壓下降或測不出，可伴心、肺、血液、腎臟等多系統功能障礙。
2、腦型（腦微循環障礙型）因腦缺氧、水腫而發生反覆驚厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、嘔吐、頭痛、血壓偏高、心率相對緩慢。隨病情進展很快進入昏迷、頻繁或持續驚厥。瞳孔大小不等，對光反射消失，呼吸深深淺不勻、節律不整、甚至呼吸停止。此型較嚴重，病死率高。
3、肺型（肺微循環障礙型）又稱呼吸窘迫綜合徵，以肺微循環障礙為主，常在中毒性痢疾腦型或休克型基礎上發展而來，病情危重、病死率高。
4、混合型上述兩型或三型同時或先後出現，是最為兇險的一型，病死率很高。
輔助檢查
1、大便常規病初可正常，以後出現膿血粘液便、鏡檢有成堆膿細胞、紅細胞和吞噬細胞。
2、大便培養可分理處志賀菌屬痢疾桿菌。
3、外周血象白細胞總數多增高至（10—20）×109/L以上，中性粒細胞為主，賓可見核左移，當有DIC時，血小板明顯減少。
4、免疫學檢測已經有關套用螢光物質標記的痢疾桿菌特異性多價抗體來檢測大便標本中的致病菌，方法各異，都較快速，但特異性有待進一步提高。
5、特異性核酸檢測採用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異性強、快速簡便，對於標本要求較低等優點，是較有發展前途的方法。2—7歲健壯兒童，夏秋季節突起高熱，伴反覆驚厥，腦病和（或）休克表現者，均應考慮中毒型菌痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞可初步確診。
2、大便培養可分理處志賀菌屬痢疾桿菌。
3、外周血象白細胞總數多增高至（10—20）×109/L以上，中性粒細胞為主，賓可見核左移，當有DIC時，血小板明顯減少。
4、免疫學檢測已經有關套用螢光物質標記的痢疾桿菌特異性多價抗體來檢測大便標本中的致病菌，方法各異，都較快速，但特異性有待進一步提高。
5、特異性核酸檢測採用核酸雜交或PCR可直接檢查糞便中的痢疾桿菌核酸，具有靈敏度高、特異性強、快速簡便，對於標本要求較低等優點，是較有發展前途的方法。2—7歲健壯兒童，夏秋季節突起高熱，伴反覆驚厥，腦病和（或）休克表現者，均應考慮中毒型菌痢，可用肛拭子或灌腸取糞便鏡檢有大量膿細胞或紅細胞可初步確診。
鑑別診斷
本病應注意與高熱驚厥，流行性乙型腦炎等疾病相鑑別。
1、高熱驚厥多見於6個月—3歲小兒，常常再生上感體溫突然升高時出現驚厥，抽搐時間短、止驚後一般情況好、無感染中毒的其他症狀。一次病程多發生1次驚厥，分常規正常。
2、流行性乙型腦炎發病季節、高熱、驚厥與本病相似，但昏迷多在2—3天后發生、多不出現循環衰竭，腦脊液檢查可異常而糞便檢查正常。
3、與其他侵襲腸黏膜細菌所致腸炎、結腸炎的鑑別主要依據大便致病菌培養結果確診。
西醫治療
本型病情兇險，需採用綜合搶救措施：應迅速降溫，控制驚厥，解除微循環障礙，防治休克、腦水腫和呼吸衰竭，並及時給予抗菌藥物治療。
2．控制高熱與驚厥：套用退熱劑和物理降溫，無效者用亞冬眠療法，即氯丙嗪和異丙嗪1-2mg/kg肌注，最初2-4小時一次，穩定後4-6小時一次，冬眠時間不超過12-24小時，輔以物理降溫。驚厥不止者，可靜注地西泮，成人10-20mg/次，兒童每次0.1-0.4mg/kg，或水合氯醛，成人每次1-2g，兒童每次30-60mg/kg灌腸或苯巴比妥鈉5-8mg/kg肌注。3．抗休克治療：適用於休克型和混合型。
(1)補充血容量：首先給予平衡鹽液(或葡萄糖鹽水或生理鹽水)，成人500ml、兒童15-20ml/kg快速靜滴或靜注。6%低分子右旋糖酐，成人500ml，兒童20ml/kg快速靜滴或靜注。再用5%葡萄糖鹽水或生理鹽水維持，補液量視患者情況及尿量而定。待休克症狀明顯好轉後輸入3：1溶液(5%-10%葡萄糖液3份，生理鹽水1份)。輸液速度先快後慢。輸液量根據患者具體情況和原心腎功能狀況而定。擴容治療要求達到：①組織灌注良好，神清，口唇紅潤，肢體溫暖，發紺消失。②收縮壓>90mmHg，脈壓差>30mmHg。③脈率100次份。④尿量>30ml/h。⑤血紅蛋白恢復至基礎水平，血液濃縮現象消失。
(2)糾正酸中毒：首次給5%碳酸氫鈉5ml/kg，可提高二氧化碳結合力4.5mmol/L，以後根據二氧化碳結合力測定結果調整用量。
(3)血管活性藥物的套用：在擴容的基礎上，可套用血管擴張劑解除微血管痙攣，如山莨菪鹼，成人每次10-30mg，兒童每次0.2-2mg/kg靜注，每5-15分鐘一次，待面色紅潤、四肢轉暖及血壓回升後可停用。如血壓仍不回升則可用升壓藥，以增加心肌收縮力，降低外周血管阻力。多用多巴胺20mg和阿拉明10mg，加入5%葡萄糖中，靜滴，滴速每分鐘1-2ml。
(6)DIC的治療：一旦確診DIC，應及早給予肝素治療，劑量為每次0.5-1mg/kg，每4-6小時靜注一次，使凝血時間(試管法)延長至正常的2-3倍，直至DIC完全控制方可停藥。如用肝素過量、出血明顯者可用魚精蛋白1mg對抗1mg肝素。
4．腦型菌痢的治療：如為混合型應與抗休克同時進行。
(1)脫水降顱內壓：用20%甘露醇每次1-2g/kg，快速靜注，每4-6小時一次，直至顱內高壓好轉後延長間隔時間，至停用。
(2)防治呼吸衰竭：
①保持呼吸道的通暢，及時吸痰、吸氧。
②呼吸興奮劑的套用(參見流行性乙型腦炎的治療)。
③必要時行氣管切開或氣管插管術。
中藥治療
濕熱疫毒侵及腸道而成本病。夏秋季節，暑濕過盛，脾胃虛弱，如飲食不節或誤食不潔之品，或過食生冷，或過食肥甘厚味等損傷脾胃，人體抵抗力降低，濕熱疫毒乘機侵入胃腸，使濕熱內蘊或寒濕滯留，而致本病。本病的病位在於腸道。濕熱、疫毒、寒濕之邪壅滯腸中，使腸道氣血凝滯，傳導失司。氣滯則腹痛，里急後重。血瘀化膿則便膿血。急性痢疾多為濕熱疫毒蘊結腸中，表現為濕熱證候。
中毒性痢疾(稱為“疫毒痢”)乃疫毒內壅，熱邪灼盛，蒙蔽心包，引動肝風所致，甚者邪盛正虛，出現內閉外脫之危候。如果濕熱疫毒之邪上攻於胃，則胃不納食，成為噤口痢。慢性痢疾，遷延日久，正虛邪留，或時發時愈，形成休息痢。或濕熱傷陰，遂成陰虛痢。或脾腎兩虛，導致虛寒痢。有的也因飲食不當或受寒涼之邪，而致反覆發作，則可見寒熱夾雜證候。
治法：清熱涼血解毒。
方藥：白頭翁湯加減。
方用白頭翁涼血解毒；黃連，黃柏、秦皮苦寒化濕清熱。可加銀花、黃芩、赤芍、丹皮等清熱涼血。如高熱神昏抽搐，可服紫雪丹以清營熄風。如面色蒼白，四肢厥冷，汗多，喘促，脈細弱者，是正虛邪陷、內閉外脫之證，可急服參附湯或生脈散治療。脫證解除後、仍按原證治療。在疫毒痢和濕熱痢過程中，若出現飲食不進、噁心嘔吐、精神疲乏證候，稱“噤口痢”，是由於濕熱疫毒蘊結腸中，上攻於胃，胃失和降，運化無權所致。可用開噤散加減。方用黃連、石富菖、茯苓、陳皮、半夏、荷葉蒂、大黃等煎水少量多次徐徐咽下，以解毒降逆。如胃之氣陰耗傷較甚者，可酌加人參、麥冬、石斛、沙參等，以和胃養津。如“噤口"”症狀解除，仍可按疫毒痢或濕熱痢進行治療。
針灸治療
每天：1-2次，5-6天為1療程。
併發症
本病可出現腸內和(或)腸外併發症。
護理評估
1、病史：患兒年齡、發病季節、平時健康狀況、有無不潔飲食史、痢疾病人接觸史腹瀉史。詢問大便的性質、次數、是否排粘液膿血便。有無高熱、驚厥表現。
2、身心狀況：重點檢查小兒神志、膚色、皮膚溫度及彈性、瞳孔、呼吸節律、血壓。了解家屬對住院有無顧慮、對現實的態度及對患兒健康的需要。
3、輔助檢查了解大便常規檢查結果是否有大量膿細胞、紅細胞及巨噬細胞。
護理措施
1、高熱的護理：絕對臥床休息、監測體溫、綜合使用物理降溫、藥物降溫甚至亞冬眠療法，爭取在短時間內將體溫維持在36～37C，防高熱驚厥致腦缺氧、腦水腫加重。①物理降溫可用醇浴或溫水擦浴（低於皮溫2～3℃）；回流灌腸（需作大便培養者，在灌腸前取大便培養），取生理鹽水2000～5000ml，用較粗的肛管插人腸道內，徹底清除腸道內容物，直至腸道洗出液清潔為止，既能降溫又能清除毒素；②藥物降溫可用柴胡注射液或25%安乃近滴鼻；③對持續高熱不退甚至驚厥不止者可採用亞冬眠療法，用冬眠靈、異丙嗪每次各1mg/kg，肌內注射或靜脈給藥，每4～6/小時1次，並於頭額部放置冰袋，爭取在2～3小時內將體溫降至38oC左右。④加強皮膚護理。防凍傷。 2、驚厥、呼吸衰竭的護理：反覆驚厥，能加重腦缺氧和腦水腫，易致呼吸衰竭，持續顱高壓，又能加重驚厥，甚至形成腦疝。此時除嚴密監測患兒生命體徵、降溫、保持呼吸道通暢、充分給吸氧、加強五官護理、防墜床外，及時靜脈注射20%甘露醇，配合使用呋塞米及腎上腺皮質激素降低顱內壓。記錄好出入水量。使用地西泮、苯巴比妥鈉鎮靜止驚、必要時行亞冬眠療法。用大劑量東莨菪鹼，加用尼可剎米或洛貝林治療呼吸衰竭，必要時行氣管插管或氣管切開，使用人工呼吸機維持呼吸。
3、休克的護理：患兒取平臥位、注意保溫、密切監測病情。使用氨卞青黴素、頭抱哌酮等，應大劑量聯合靜脈給藥，對明顯尿少者，不宜立即使用腎毒性藥物，注意觀察藥物的副作用。用2：1溶液或低分子右旋糖酐擴容並疏通微循環，待血壓回升後繼續輸液以維持水、電解質平衡，用5%碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。注意調節好輸液速度，速度過慢則休克難糾正，過快導致心衰、肺水腫。可加用西地蘭以維持正常心功能，記錄好出入水量。用山莨菪鹼（對呼吸衰竭伴微循環障礙者可選用東莨菪鹼）解除微血管痙攣，必要時可用多巴胺或間羥胺。有DIC者，用肝素抗凝治療。
4．腹瀉的護理：評估並記錄大便次數、性狀及量，正確估計水分丟失量作為補液參考。供給易消化流質飲食、多飲水，不能進食者靜脈補充營養。勤換尿布，使後及時清洗，防臀紅髮生。及時採集大便標本送檢，常規檢查標本應取膿血部分，細菌培養標本應取粘液微帶血部分（應在使用抗生素前、不可與尿混合），必要時用取便器或肛門拭子採取標本。
5．隔離消毒措施：採取腸道隔離至臨床症狀消失後1周或2次糞培養陰性止。尤其要加強患兒糞便、便器及尿布的消毒處理。向家屬解釋隔離消毒的重要性，具體指導消毒方法，使其自覺遵守，配合好醫院的各項隔離消毒制度。
6．心理護理：保持環境安靜，護理病人時冷靜、耐心。主動向病人和家屬解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使之配合治療並得到充分的休息。經常巡視病房，及時解決病人的問題。
7．健康教育：對家長及患兒進行衛生教育，講究飲食衛生，養成良好的洗手習慣，提高保健意識。
