臨床表現,症狀體徵,疾病病因,診斷檢查,治療方案,用藥安全,鑑別,慢性菌痢應同下列疾病相鑑別,
臨床表現
潛伏期一般為1～2天。
普通型（典型）：起病急，發燒39℃以上，繼之出現腹痛、腹瀉，大便開始時為稀便或水樣便，以後大便次數增多，但便量逐漸減少，並且轉變為粘液便或膿血便，一般每日10～20次，嚴重者可達20～30次，大便時里急後重感（大便時有下墜感、排便不盡感）明顯，經過治療，症狀可望5～7天得到控制，整個病程約1～2周。
急性細菌性痢疾
急性細菌性痢疾症狀體徵
臨床上將病程在2個月以內者稱為急性細菌性痢疾，分3型，即普通型、輕型和中毒型。普通型表現為發冷發熱，腹痛、腹瀉，伴里急後重。腹痛以左下腹為主，呈陣發性，大便後減輕。大便每日十幾次至幾十次，典型者為黏液膿血便伴有里急後重感。中毒型急性細菌性痢疾起病急驟，變化迅速，可表現為高熱、頭痛、嘔吐、煩躁、嗜睡，甚至血壓下降，意識改變。
疾病病因
病前一周內的不潔飲食史、接觸史，當地本病流行情況。
急性細菌性痢疾的傳染源是急性細菌性痢疾患者和帶菌者，痢疾桿菌隨糞便排出體外，經消化道（糞-口途徑）傳播。
蒼蠅生活於糞便污物之間，蠅體常攜帶痢疾桿菌等病菌，因此急性細菌性痢疾也可通過蒼蠅污染食物而傳播。
診斷檢查
1、檢驗 血尿常規。大便常規及培養，1/d，3次，停藥後再2次。並作藥敏試驗。必要時以PCR法查大便志賀菌。大便鏡檢注意原蟲(阿米巴原蟲、隱孢子蟲)、腸滴蟲、各種寄生蟲蟲卵、黴菌菌絲。各種腸毒素測定。如大腸埃希菌腸毒素(LT、ST)，難辨梭狀芽胞桿菌毒素。厭氧菌培養(空腸彎曲菌、難辨梭菌)。電鏡查病毒顆粒、核酸電泳圖譜(PAGE)。
2、特殊檢查 注意有無脫水酸中毒，並評估脫水酸中毒程度。抽血查鉀、鈉、氯、HC0-3含量。
治療方案
1、對症治療 積極控制高熱，採用藥物與物理降溫。恢復期口服腸黏膜保護劑(思密達)與微生態調節劑(培菲康)，可加速控制腹瀉。
2、繼續進食 鼓勵正常飲食。
3、抗菌治療 首選黃連素聯合諾氟沙星，或氧氟沙星，或環丙沙星。口服，療程3～5d。
（1）黃連素：成人每次0.5g，2/d。小兒30mg/(kg·d)。
（2）諾氟沙星：成人每次0.4g，2/d。小兒禁用
（3）氧氟沙星：成人每次0.3g，2/d。小兒禁用
（4）環丙沙星：成人每次0.4g，2/d。小兒禁用
（5）重症及6月齡以下嬰兒可選用下列藥物：①頭孢氨噻肟，成人每次1g，1/12h，肌注；兒童50～100mg/(kg·d)。②頭孢去甲噻肟及頭孢曲松，劑量同①。③對青黴素過敏者，可選用阿米卡星，成人每次80mg，1/12h，肌注。小兒2～5mg/(kg·d)。妥布黴素，成人每次80mg(8萬U)，每8～12h一次，小兒4mg/(kg·d)，分2次肌注或靜滴。
（6）其他：尚可選用磷黴素、口服慶大黴素、SMZ-TMP(服用後需多喝水|)等。
5、中醫中藥
（1）鐵莧菜石榴皮煎劑。
護理：
1、按傳染病一般護理常規護理。消化道隔離。接觸者醫學觀察7d。
2、詳細記錄出入量。繼續隨意飲食。充分供給水分和電解質，保證尿量正常。
3、病程24h以內的患者，每2h觀察一次體溫、血壓、呼吸、神志、面色、四肢循環。及時發現重型(中毒型)患者。
4、保持肛周皮膚清潔乾燥，防止糜爛。
用藥安全
【細菌性痢疾的飲食治療】
飲食治療的目的是減少腸道刺激，緩解病人腹瀉症狀，防止和糾正水電解質平衡。
1、在發熱、腹痛、腹瀉明顯時，應禁食，當症狀稍有減輕時，可進食清淡、營養豐富、易消化、脂肪少的流質飲食。如藕粉、米湯、果汁、菜汁、禁飲牛奶、豆漿及易產氣的飲食，以保證腸道的充分休息，要補充水分和電解質。每日6餐，每餐200毫升～250毫升。2、發熱，腹瀉症狀好轉後，可食少渣無刺激性飲食，由少渣、少油半流過渡到半流、軟食或普食。可食用粥、麵條、面片、小餛飩、豆腐、蒸蛋羹、小肉丸、魚丸、燒魚、菜泥等，每日可3餐或5餐，量不宜過多。
急性細菌性痢疾藥品
急性細菌性痢疾藥品3、應多飲水，改善脫水和毒血症，利於毒素的排泄。
4、禁食油煎或油炸食物，芹菜、韭菜、蘿蔔、咖啡、濃茶、酒類、刺激性調味品，生冷食物，待腸道病變康復後再食用普通膳食。
為了預防菌痢傳播，除注意環境衛生和個人衛生，養成飯前便後洗手的習慣外，在飲食上還有下列禁忌：
1、忌肉類濃汁及動物內臟。因其含有大量的含氮浸出物，如嘌呤鹼和胺基酸等。含氮浸出物具有刺激胃液分泌作用，汁越濃作用越強，加重了消化道負擔。而且細菌性痢疾病人腸道有病變，有噁心嘔吐等症，消化吸收更差。
2、忌粗纖維、脹氣食物。如芥菜、芹菜、韭菜等纖維粗而多的食物，不易消化，導致局部充血、水腫，炎症不易癒合。而牛奶和糖、豆製品也易引起腸道蠕動增加，導致脹氣。
3、忌刺激類食物。如煎、炸及醃、熏的大塊魚肉，對腸壁有直接刺激，使腸壁損傷加劇；這些食物又難以消化，脹氣發熱，停留的時間長，會加重消化道負擔。
4、忌污染食物。未經消毒的瓜果蔬菜，這些既帶菌又易引起中毒，是致病因素，並使病人抵抗力下降。
6、忌辛熱刺激食物、韭菜、羊肉、辣椒、鮮辣椒粉和濃茶、酒、各種咖啡飲料，都是強烈的刺激品，致血管痙攣收縮，使黏膜充血、水腫、破損，故忌用。
另外，在恢復好轉期間的患者，由於腸胃較弱，仍應禁食生冷、堅硬、寒涼、滑膩之物，如涼拌蔬菜、豆類、冷飲、酒類、瓜果等。
【預防痢疾】
1、搞好環境衛生，加強廁所及糞便管理，消滅蒼蠅孳生地，發動民眾消滅蒼蠅。
2、加強飲食衛生及水源管理，尤其對個體及飲食攤販做好衛生監督檢查工作。
3、對集體單位及托幼機構的炊事員、保育員應定期檢查大便，做細菌培養。
4、加強衛生教育，人人做到飯前便後洗手，不引生水，不吃變質和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。
5、不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。
6、做好消毒隔離工作，食具要煮沸15分鐘消毒，病人的糞便要用1%漂白粉液浸泡後再到入下水道。
7、保護易感人群，近年來使用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服，可產生IgA，以防止痢菌菌毛貼附於腸上皮細胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。
也有學者採用X線照射及氯黴素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用於主動免疫，已獲初步效果。但總的來說，由於痢疾桿菌的亞型比較多，因此，製成特異性的疫苗難度較大。另外，病癒後機體產生的特異性免疫持續時間也不長，因此，最重要的預防措施還是切斷傳播途徑。
鑑別
急性菌痢應與急性胃腸炎、阿米巴痢疾、等鑑別，中毒型菌痢應與鑑別，慢性痢疾應與結腸癌、等鑑別。細菌性食物中毒多集體發病，起病急、病程短、嘔吐劇烈、水樣便。流行性乙型腦炎的流行季節、臨床表現與急性重型、中毒型菌痢相似。應及早作鹽水灌腸，採取大便標本作鏡檢及細菌培養，以明確診斷。阿米巴痢疾起病一般緩慢，少有毒血症症狀，里急後重感輕，便次較少，要注意與菌痢相區別。其腹痛以右側為主，典型者有果醬樣大便，糞鏡檢見紅細胞成堆，而白細胞少，可找到阿米巴滋養體。乙狀結腸鏡檢查所見兩者不同，於病變部位取材檢查病原體也不相同。對慢性腹瀉患者，應想到直腸癌的可能性，及時作肛門指檢及乙狀結腸鏡檢查以明確診斷。
（一）阿米巴痢疾（又稱腸阿米巴病）其鑑別見下表。
細菌性痢疾 | 阿米巴痢疾 | |
病原 | 志賀菌 | 溶組織阿米巴原蟲 |
流行病學 | 散發或流行 | 散發 |
潛伏期 | 1～7日 | 數周至數月 |
臨床表現 | 起病急，多有發熱等毒血症，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁 里急後重明顯 左下腹壓痛明顯 | 緩起，多無發熱，腹痛輕，便次少 里急後重不明顯 右下腹輕度壓痛 |
糞便檢查 | 外觀多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見大量膿細胞、少量紅細胞及巨噬細胞 | 量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味，紅細胞多於白細胞，可見夏科雷登結晶，可找到溶組織阿米巴滋養體 |
乙狀結腸鏡檢 | 主要為腸黏膜瀰漫性充血、水腫、淺表潰瘍 | 散發性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸黏膜大多正常 |
菌痢同阿米巴痢疾的鑑別
（二）沙門菌腸炎 鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌等常為其病原，其胃腸型主要臨床症狀同急性非典型型菌痢相似，但糞便多樣化，一般抗菌藥物療效差，糞便培養可分離出沙門菌，或從該病的敗血症型患者血中培養出致病菌。
（三）副溶血性弧菌腸炎 此種腸炎由副溶血性弧菌（嗜鹽桿菌）引起。為細菌性食物中毒中常見的一種類型。其臨床特徵：有進食海產品或醃漬食品史；同餐者同時或先後迅速發病；主要症狀為陣發性腹部絞痛、噁心、嘔吐，多無里急後重；糞便呈粘液血性、血水或洗肉水樣，有特殊臭味；取患者吐瀉物或可疑食物進行細菌培養有確診價值。
（四）霍亂與副霍亂 病前一周來自疫區，或者與本病患者及其污染物有接觸史。突然起病，先瀉後吐，常無噁心腹痛等症狀，糞呈米泔樣或黃水樣。重症病例可致外周循環衰竭。糞便或漚吐物中檢出霍亂弧菌或愛爾托弧菌。
（五）空腸彎曲菌腸炎 該病於已開發國家發病率高，甚至超過菌痢，主要臨床表現與菌痢類似，尚伴咽痛、肌痛、關節痛、背痛等症狀。糞便在微需氧或厭氧環境中培養可檢出該菌，或者雙份血清特異性抗體效價增長4倍以上，有診斷價值。
（六）病毒性腸炎 多由輪狀病毒、Norwalk病毒年致急性腸道感染，有其自限性，消化道症狀輕，糞便鏡檢無特殊，電鏡或免疫學方法查及病毒或病毒顆粒可確診，雙份血清特異性抗體效價4倍以上增長有診斷意義。
此外急性菌痢應同腸套疊、耶爾森菌病、產腸毒性大腸桿菌腸炎、類志賀毗鄰單胞菌腹瀉、親水單胞菌腹瀉等疾患相鑑別。
同中毒性菌痢應與下列病症相鑑別：
（一）高熱驚厥 此症多見嬰幼兒，既往多有高熱驚厥且反覆發作史，常可尋找出引起高熱驚厥的病因及誘發因素。一經退熱處理後驚厥即隨之消退。
（二）中毒性肺炎 此種肺炎病前多有受涼史，多伴感染性休克肺炎症狀與體徵，出現較早，胸部X光片提示肺部感染證據。無典型腸道感染的臨床表現。糞便（包括肛試）檢查無特殊發現。
（三）流行性乙型腦炎（簡稱乙腦） 夏秋季節發生的中毒性菌痢需同乙腦相鑑別。乙腦的中樞神經系統症狀出現有個過程，其極重型亦需2～3天，較中毒生菌痢為晚。糞便（包括肛試與灌腸）鏡檢無異常；細菌培養陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價值。
（四）腦型瘧疾 需與腦型毒痢相鑑別。來自疫區，結合發病季節，以間歇性突發性發冷、發熱、出汗後退熱的臨床特徵，血片或骨髓片中找到瘧原蟲可確診。
（五）脫水性休克 主要因頻繁吐瀉史所致低血容量性休克。先有脫水，後發生休克。脫水一旦被糾正休克即隨之糾正。
（六）重度中暑 有高溫接觸史。肛溫超高熱，皮膚灼熱無汗，可伴抽搐、昏迷等神經系統症狀，但無定位體徵。將患者移至陰涼通風處，病情可迅速緩解。外周血象、糞便與腦脊液檢查無異常。
慢性菌痢應同下列疾病相鑑別
（一）慢性阿米巴痢疾 其鑑別要點與急性期大致相同。
（二）慢性非特異性潰瘍性結腸炎 此病患者一般狀況較差，症狀遷延不愈，抗生素治療無效。糞便培養多次均無致病菌。腸黏膜出血點、質脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸黏膜皺紋消失，晚期結腸袋消失，結腸變短，管腔狹窄為其特徵。
（三）腸結核 多繼發於肺結核，痰抗酸染色或24小時痰濃集法可查見結核桿菌，腸道病變多在回盲部，故右下腹壓痛或捫及腫塊，鋇劑灌腸X線檢查有助於診斷。
（四）直腸癌、結腸癌 多見於中老年人，並發局部感染時酷似菌痢，需依據肛門直腸指診、腸鏡及腸黏膜活檢等手段確診。
（五）腸道菌群失調 由於濫用抗藥物或者廣譜抗藥物使用時間較長，易引起菌群失調。主要為腸道桿菌減少或消失，代之金葡萄、真菌（主要為白色念珠菌）及某些革蘭陰性菌或厭氧菌感染，表現炎腹瀉不愈，大便性狀可因病原不同而異，以乳幼兒、年老體弱者多見。
