食管裂孔疝修補術

手術前的準備工作

1、控制呼吸道感染。　

2、治療反流性食管炎。

3、糾正全身營養狀況。

體位選擇與麻醉方法

手術體位的選擇

選擇右側臥位。

麻醉方法

氣管內插管全身麻醉。

手術步驟

滑動性食管裂孔疝經胸修補術

1、在左胸後外側或腋下做出縱向切口，經第7或第8肋間入胸。

2、於膈肌、心包和胸主動脈間的三角形間隙中找到食管裂孔疝。切開縱隔胸膜（圖1），顯露疝囊和食管下端。

3、將下段食管套紗帶牽引（圖2）。

4、剪開鬆弛的膈食管韌帶（圖3）。

5、完全游離出下段食管和賁門、鈍性分離出膈肌腳（圖4）。

6、將膈肌腳兩緣間斷縫合3～4針（圖5），暫不結紮（圖6）。

7、將食管上切斷的膈食管韌帶游離緣與膈肌裂孔做褥式縫合（圖7）。

8、把賁門及食管下段回納入腹腔內，將裂孔內外緣上預置的縫線由深而淺逐一結紮，便裂扎叫容不指尖。

9、最後結紮裂孔前方的褥式縫線（圖8）。

10、安置胸腔閉式引流，逐層縫合切口。

食管裂孔旁疝經胸修補術

1、進胸後即可於膈上發現突入胸腔的疝囊（圖9）。

2、切開疝囊，可見胃、結腸、大網膜等腹內臟器（圖10）。

3、分離粘連，將疝內容物回納入腹腔，並剪去多餘的疝囊及周圍的脂肪組織（圖11）。

4、間斷縫合關閉疝囊，食管下段與裂孔做褥式縫合固定（圖12）。

賁門食管角重建術

1、將游離後的胃底間斷垂直褥式縫合於食管下段的前壁和側壁共3針（圖13），約占食管周徑2/3。

2、再將胃底向上摺疊，間斷垂直褥式縫合於賁門上3cm的食管上（圖14），並距裂孔邊緣5cm以遠，由膈肌下方穿過膈肌從上方引出（圖15），結紮、固定。

食管裂孔疝經腹修補術

1、在上腹正中做出切口進入腹腔。

2、將胃向下牽拉，橫行剪開食管下端前方的腹膜返折。

3、鈍性分離膈食管韌帶。

4、用紗帶將食管向左上方牽引。

5、將食管後方膈腳內、外緣自下而上間斷縫合3～4針。

6、仔細試探縫合後的食管裂孔鬆緊是否適度，標準同“經胸修補術”。

7、間斷縫合食管下段與膈食管韌帶，並與食管裂孔固定。

8、逐層縫合腹部切口。

腹腔鏡下胃底摺疊術

全麻插管。患者取仰臥雙下肢外展體位，頭高腳低30º，術者站於患者的兩腿之間。建立氣腹，氣腹壓力為12-15mmHg。一般需要在上腹部戳2個1.0cm和3個0.5cm孔置入相應大小的套管針（trocar）。第一個1.0cm孔位於臍與劍突中下1/3交界處，放入30º內鏡；第二個1.0cm孔位於左鎖骨中線肋緣下2cm，為主操作孔，放入超聲刀等主要操作器械；第一個0.5cm孔位於左腋前線肋緣下，放入無損傷抓鉗等助手所用器械；第二個0.5cm孔位於右鎖骨中線肋緣下，為主刀的次操作孔，放入抓鉗或分離鉗；第三個0.5cm孔位於劍突下，放入巴布科克（babcock）鉗抓住食管裂孔上方筋膜托開肝臟，暴露裂孔位置。有食管裂孔疝者先將疝內容物復位，用超聲刀逐段離斷胃底與脾之間的網膜組織及胃短血管，游離切斷胃膈和食管膈韌帶，暴露左膈肌腳，用超聲刀離斷胃小彎側網膜組織，游離右側膈肌腳和食管前面腹膜；游離出食管長度≥5cm，以製造食管後方間隙。用2-0絲線間斷縫合兩側膈肌腳縮小食管裂孔，若裂孔直徑大於5cm，可酌情使用補片修補。將胃底經食管後方拉至食管前方，與食管左側的胃壁縫合（用2-0絲線間斷縫合2~3針，寬約1.5~2.0cm，至少要有兩針縫於食管肌層），形成360°的寬鬆摺疊（Nissen胃底摺疊術），無張力包繞食管下段全周。若為Toupet胃底摺疊，則將食管兩側胃組織分別縫合固定於食管側壁，形成180°至270°部分胃底摺疊。

手術後的處理方法

1、注意雙側肺呼吸音，防止肺不張和肺部感染。

2、保持胃腸減壓管的通暢。

3、腸鳴音恢復後，開始口服流質飲食。