胸腔閉式引流

胸腔閉式引流是將引流管一端放入胸腔內，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出氣體或收集胸腔內的液體，使得肺組織重新張開而恢復功能。作為一種治療手段廣泛地套用於血胸、氣胸、膿胸的引流及開胸術後，對於疾病的治療起著十分重要的作用。

胸腔閉式引流的適應症

1， 氣胸：中等量氣胸或張力性氣胸

2， 外傷性中等量血胸

3， 持續滲出的胸腔積液

4， 膿胸，支氣管胸膜瘺或食管瘺

5， 開胸術後

胸腔閉式引流術的分類

1， 肋間細管插管法（6-10Fr）：一般用於排出胸內積液，積氣或搶救時套用。因管徑較細，操作簡單臨床上經常套用。但其對排出較稠的液體如積血、膿液等不甚通暢。

2， 肋間粗管插管法(20-24Fr)：就是經肋間插入一個稍粗一點的管，操作簡單，又可引流大部分不是十分粘稠的液體。但此法長時間帶管容易引起疼痛。

3， 經肋床插管法(28-40Fr)：因此法切除一小段肋骨，經肋骨床插管，可插入較粗的引流管。並能通過手指或器械分離胸內感染分隔。因此，適用於膿液較粘稠的具有感染分隔病例，並可長時間帶管。但其缺點是損傷較大，手術複雜。

引流裝置的分類

1， 引流袋引流：適用於吸管引流，多用於引流胸腔積液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因沒有水封瓶不能產生負壓，因此，不適用肺內仍有漏氣的病例。

2， 水封瓶引流：適用於大部分病例，可排出胸內積氣、積液、積血及膿液。

3，水封瓶負壓吸引引流：因能加大胸內負壓，故適用於胸內肺膨脹不良殘腔較大的病例。

操作方法(肋間粗管)

1、 術前先做普魯卡因皮膚過敏試驗（如用利多卡因，可免作度試），並給予肌內注射苯巴比妥鈉0.lg或哌替啶50mg。

2、 患者取半臥位（生命體徵未穩定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。術野皮膚以碘酊、酒精常規消毒，鋪無菌手術巾，術者戴滅菌手套。

3、 局部浸潤麻醉切口區胸壁備層，直至胸膜並可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚50px，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體湧出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超過4～125px，以絲線縫合胸壁皮膚切口，並結紮固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連線至水封瓶，引流瓶置於病床下不易被碰倒的地方。

4、 胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止 發生縱隔的快速擺動移位或復張性肺水腫的發生。待病情穩定後，再逐步開放止血鉗 。

胸腔閉式引流的護理

1， 保持胸閉引流的密閉性： 由於胸腔內是負壓，為了防止引流液倒流而發生逆行感染，要確保患者的胸閉引流瓶平面低於胸腔引流口平面至少60 cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防摺疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連線不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發生，套用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。

2， 保持胸閉引流的通暢性：

（1） 觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3～250px，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—400px。胸腔內殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的範圍愈大，提示胸腔內殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。

（2） 定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0～ 15 cm處，雙手前後相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置於指腹與大魚際之間，另一手在距前面一隻手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨後兩隻手同時鬆開，利用引流管內液體或空氣衝擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊衝出，如此反覆。或用滑石粉捋管：將滑石粉塗抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段後右手鬆開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。

3， 觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉為Ⅱ度、Ⅰ度，於5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現持續有Ⅲ度漏氣及出血或感染徵象，需另行處理。

4， 持續負壓吸引胸腔閉式引流的護理：一般開胸術後胸腔閉式引流的負壓吸引，應以超過吸氣末胸腔負壓5-250px即可。若患者肺彈性較差、壓縮時間較長或肺表面有薄纖維膜覆蓋致肺復張困難、肺段切除肺斷面持續漏氣較多或氣胸患者，負壓可適當加大至10-375px。負壓吸引開始應設定在低負壓水平，根據患者情況進行緩慢微調。負壓吸引時應嚴密觀察胸腔壓力的變化，密切觀察患者有無胸悶、氣短、發紺、血性引流液增多等情況，判斷氣管是否居中，聽診雙肺呼吸音是否對稱。負壓吸引一般應在術後24 h以後開始使用，防止出現胸腔內滲血。在臨床工作中，不要隨意調整或中斷負壓吸引，防止復張的肺泡再次發生萎陷。

5， 預防感染：一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應位於胸部以下，不可倒轉，維持引流系統密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內感染。

6， 拔管指征：胸腔閉式引流術後48-72小時，觀察引流液少於50ml，無氣體溢出，胸部X線攝片呈肺膨脹或無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時，可考慮拔管。拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包紮固定。拔管後注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難症狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。