青島市關於進一步加強基本醫療保險住院管理的通知

【發布單位】青島市
【發布文號】青勞社[2002]152號
【發布日期】2002-07-01
【生效日期】2002-07-01
【失效日期】
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】

青島市關於進一步加強基本醫療保險住院管理的通知
(青勞社[2002]152號)

各市、區勞動和社會保障局、衛生局、財政局、物價局，各定點醫院，各有關單位：
為規範基本醫療保險醫療服務行為和消費行為，確保統籌基金合理開支，現就加強基本醫療保險住院管理的有關問題通知如下：
一、嚴格執行基本醫療保險《住院病種目錄》。定點醫院各種醫療文書及結算表格的病種名稱書寫應與基本醫療保險住院病種目錄（甲類）相一致。收治目錄外病種患者的，應按規定辦理審批手續。不得收治不符合住院條件的醫保患者住院。
二、嚴防冒名住院。定點醫院收治參保職工住院時，要認真核對其基本醫療保證，確保人證相符。住院期間要將基本醫療保險證集中保管，以備查用。
三、嚴禁分解住院。參保患者在同所醫院內部轉科治療的，視為一次住院；執行統一結算指標的醫療集團內，各醫院轉院治療也視為一次住院。參保患者出院後，在15日之內非急診又入同所醫院（或執行統一結算指標的醫療集團）住院的，與上次住院合併為一個住院人次結算，醫療保險經辦機構對超出結算控制指標的部分不予支付，已撥付的予以扣回。
四、嚴禁掛床或疊床住院。定點醫院要加強對醫保患者的住院管理，患者住院期間因特殊情況離院，應經主治醫師、科主任批准簽字，限定請假時間並有病程記錄，否則視同掛床住院處理；出現一床多人的，按疊床住院處理。
五、嚴禁推諉重病、擴大轉診。市內轉診嚴格執行逐級轉診制度，轉出醫院發生的住院醫療費不足本院結算控制指標的，由醫療保險經辦機構據實審核結算；超過本院結算控制指標的，按控制指標結算。
六、嚴格住院醫療費結算程式及有關規定。除因單位和個人欠繳醫療保險費等特殊原因外，參保職工住院醫療費均由定點醫院按規定先行結算，然後統一報送醫療保險經辦機構，不得讓患者直接到醫療保險經辦機構報銷；參保患者由急診觀察轉住院的，其治療費與本次住院費用合併結算；定點醫院因設備有限或設備故障等原因，安排參保患者在外院檢查治療的費用，與在本院發生的住院費用合併結算。定點醫院不按規定辦理結算，造成患者到醫療保險經辦機構報銷的，由醫療保險經辦機構如數從醫院月份撥付基金中扣回，並記錄在案納入考核。
七、加強《基本醫療保險藥品目錄》範圍內藥品的備藥和使用管理。根據省統一要求，按通用名計算，三級綜合醫院西藥備藥率應達到85%以上，中成藥備藥率應達到60%以上；二級綜合醫院西藥備藥率應達到75%以上，中成藥備藥率應達到50%以上；專科醫院本專科備藥率應達到85%以上。對基本醫療保險範圍內的招標採購藥品，臨床使用率不得低於規定比例。
八、定點醫院為參保患者提供住院醫療服務，應儘量使用“三個目錄”範圍內的藥品和診療項目。提供基本醫療保險“三個目錄”範圍內或雖在目錄範圍內但在納入統籌支付前需個人自負一定比例的藥品、診療項目或服務設施，應事前徵求患者或其家屬意見，並與其簽訂《定點醫院提供特許醫療服務協定書》，否則患者有權拒付該項費用。定點醫院應將全部醫療費列入醫療費結算明細清單報送醫療保險經辦機構，不得瞞報。各級各類醫院“三個目錄”範圍外由個人負擔的醫療費占全部住院費用的控制比例，由市勞動保障行政部門另行制定，並納入對定點醫院的定期考核。
九、各定點醫院要經常性地自查自糾，加強內部管理，主動規範醫療行為。市醫療保險經辦機構要切實加強日常監督檢查，對結算發現問題和職工投訴問題進行重點查處，並登記在案納入定期考核。對定點醫療機構嚴重違反醫療保險管理政策規定的行為，市勞動保障行政部門將嚴格按《青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（青島市人民政府令第104號）進行處罰，情節嚴重的取消其基本醫療保險定點資格。
十、本通知適用於市內四區，其它區、市可參照執行。
十一、本通知自公布之日起施行，此前有關檔案凡與本通知不一致的，以本通知為準。
青島市勞動和社會保障局
青島市衛生局
青島市財政局
青島市物價局
二00二年七月一日