青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

《青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》在2000.06.05由青島市人民政府頒布。

基本介紹

• 中文名：青島市城鎮職工基本醫療保險暫行規定
• 頒布單位：青島市人民政府
• 頒布時間：2000.06.05
• 實施時間：2000.07.01

第一章　總則

第一條　為保障城鎮職工基本醫療，建立適應社會主義市場經濟體制需要的基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本規定。

第二條　本規定適用於本市行政區域內的城鎮所有企業、事業單位、國家機關、社會團體、民辦非企業單位及其在職職工和退休人員。

國家、省駐青單位及其在職職工和退休人員按本規定參加基本醫療保險。

城鎮個體業主及其從業人員、自由職業者、非本市常住戶口的外來從業人員的基本醫療保險辦法另行制定。

第三條　建立以城鎮職工基本醫療保險為基礎，與社會醫療救助、單位補充醫療保險相結合的多層次醫療保障體系。

第四條　建立城鎮職工基本醫療保險制度應當堅持以下原則：

（一）基本醫療保險的水平應當與本市生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工和退休人員應當參加基本醫療保險，實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第五條　青島市勞動和社會保障行政部門負責本市城鎮職工基本醫療保險的行政管理和監督檢查工作。社會醫療保險經辦機構負責醫療保險基金的征繳、管理和支付工作。

衛生、財政、物價、稅務、審計、工商等有關部門，應當按照各自的職責協同勞動和社會保障行政部門做好城鎮職工基本醫療保險的有關工作。

第二章　基本醫療保險基金征繳

第六條　用人單位必須按月向社會醫療保險經辦機構如實申報並繳納基本醫療保險費。

第七條　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位以在職職工工資總額為基數，暫按照8%的比例繳納，用兩年時間過渡到7%。職工個人以本人工資收入為基數，按2%的比例由所在單位代扣代繳。退休人員個人不繳費。

基本醫療保險繳費標準的調整，由青島市人民政府公布。

第八條　用人單位繳納的基本醫療保險費，企業從應付福利費和勞動保險費中列支，國家機關、事業單位及社會團體、民辦非企業單位從社會保障費中列支。

職工個人繳納的醫療保險費不計征個人所得稅。

第九條　用人單位依法轉讓、分立、合併、破產時，應當優先清償欠繳的基本醫療保險費。

第十條　用人單位和職工個人參加基本醫療保險時，應當預繳一個月的基本醫療保險費作為啟動資金，由社會醫療保險經辦機構按規定為職工記入基本醫療保險個人帳戶。

第十一條　用人單位應當在本規定施行後30日內，新建單位在取得營業執照或獲準成立後的30日內，持營業執照或登記證書等有關證照，到社會醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位招用人員，應當在招用後的30日內，到社會醫療保險經辦機構為所招用人員辦理基本醫療保險手續。

用人單位基本醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當按規定辦理變更或註銷登記手續。

第三章　個人帳戶和社會統籌基金

第十二條　用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費，由社會醫療保險經辦機構分別建立基本醫療保險個人帳戶和社會統籌基金。

基本醫療保險個人帳戶，包括職工個人繳納的全部基本醫療保險費和單位繳納基本醫療保險費的一部分，按照下列規定記入：

（一）在職職工45周歲以下的，按照本人繳費工資的2．7%記入；

（二）在職職工45周歲及其以上的，按照本人繳費工資的3．5%記入；

（三）退休人員按照本人養老金的5%記入。本人養老金低於社會平均工資的，以社會平均工資為基數記入。

單位繳納的基本醫療保險費，在扣除記入個人賬戶部分後，全部劃入社會統籌基金。

第十三條　個人帳戶用於支付門診醫療費和住院醫療費中的個人自負部分。社會統籌金主要用於支付住院醫療費。部分更適合門診治療的特殊疾病的大額醫療費，經批准也可以納入社會統籌金的支付範圍。具體辦法由市勞動和社會保障行取部門會同衛生、財政等部門制定。

第十四條　基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有，滾存積累，超支不補，只能按規定用於醫療消費。

記入個人帳戶的資金，由社會醫療保險經辦機構委託金融機構按月劃入。

參保人死亡，個人賬戶仍有餘額的可以按規定繼承。

第十五條　參保人在本市範圍內跨區（市）流動時，個人帳戶隨同轉移。參保人離開本市時，個人帳戶餘額轉入新的勞動關係所在地社會醫療保險經辦機構；無法轉移的，可以將個人帳戶餘額一次性發給本人。

第十六條　基本醫療保險基金的銀行計息辦法按國家有關規定執行，即當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。

第四章　基本醫療保險待遇

第十七條　用人單位和職工依照本規定參加基本醫療保險並按時繳費的，職工享受基本醫療保險待遇。未按規定繳納基本醫療保險費的，職工不享受基本醫療保險待遇。

第十八條　用社會統籌基金支付醫療費的起付標準，以一個醫療年度為基期、以上年度全市社會平均工資為基數、按醫療機構的等級確定：一級醫療機構6%、二級醫療機構8%、三級醫療機構10%。

在一個醫療年度內第二次住院的，起付標準減半執行；第三次及以上住院的，不再設起付標準。

社會統籌基金起付標準以下的醫療費用由參保人從個人帳戶支付或自負。

從由社會統籌基金支付醫療費的第一次住院之日起滿12個月為一個醫療年度。

第十九條　社會統籌基金在一個醫療年度內的最高支付限額為全市上年度社會平均工資的4倍。超過限額以上部分的醫療費，通過建立大額醫療救助金解決。具體辦法另行規定。

第二十條　參保人住院治療或患規定病種門診治療的醫療費，在社會統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，按照分檔計算累加的辦法，由社會統籌金和個人按一定比例分別負擔；5000元以下部分，個人負擔18%；5000元至10000元部分，個人負擔15%；10000元至20000元部分，個人負擔10%；20000元至最高支付限額部分，個人負擔5%。

退休人員的住院醫療費自負比例減半執行。

第二十一條　基本醫療保險的用藥範圍、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，按照國家、省、本市的有關規定執行。

第二十二條　因負工傷及生育所發生的醫療費，按照工傷保險和生育保險的有關規定處理，不得在基本醫療保險基金中支付。

第五章　有關人員的醫療待遇

第二十三條　離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體辦法另行規定。

第二十四條　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，按國家規定享受醫療補助。具體辦法根據國家及省的規定另行制定。

第二十五條　有條件的企業（含財政不撥款的事業單位）應當建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從企業應付福利費中列支；應付福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。

補充醫療保險由單位或行業管理，主要用於基本醫療保險社會統籌基金支付範圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫療費補助。

第二十六條　國有和縣以上集體企業下崗職工的基本醫療保險費（包括單位繳費和個人繳費），均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納，社會醫療保險經辦機構按規定為職工建立個人帳戶，享受基本醫療保險待遇。

第二十七條　失業人員個人帳戶餘額可以繼續使用，但不再享受醫療統籌待遇。在享受失業保險待遇期間，患病就醫的，可以按規定向失業保險機構申領醫療補助金。

第二十八條　原享受公費醫療的普通高等院校在校學生發生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，學校負責管理。

職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

第六章　醫療服務管理

第二十九條　基本醫療保險定點醫療機構和定點藥店的資格，由市勞動和社會保障行政部門會同有關部門根據國家規定審定。社會醫療保險經辦機構應當按照中西醫和基層、專科、綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則確定定點醫療機構和定點藥店，並與其簽訂契約，明確各自的權利和義務。

第三十條　定點醫療機構在對享受基本醫療保險待遇的人員診療時：應當嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療設施服務標準和經物價部門核准的收費標準，並將有關制度和標準公布於眾。

勞動和社會保障行政部門及社會醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構的處方、病案、醫囑、診療報告單，收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對超出規定的治療、服務或藥品費用，社會醫療保險經辦機構不予支付。

第三十一條　享受基本醫療保險待遇的人員持個人醫療帳戶卡，可以到本市任何一個取得定點資格的醫療機構和藥店就醫、購藥。

第三十二條　享受基本醫療保險待遇的人員患病需異地轉診、轉院的，應當由三級以上定點醫療機構提出申請，經市社會醫療保險經辦機構核准方可異地轉診、轉院治療。未經核准轉診、轉院治療或未按規定提供有效報銷憑據等有關證明材料的，社會醫療保險經辦機構不予報銷。

第三十三條　社會醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算醫療費，採取以總量控制、總額預付為主，定額結算與質量掛鈎、項目審核相結合的方式。

第三十四條　醫藥衛生的配套改革辦法，由市衛生、藥政、物價、勞動和社會保障等行政部門制定。

第七章　 基本醫療保險基金的管理和監督

第三十五條　基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。

第三十六條　社會醫療保險經辦機構負責基本醫療保險預決算的編制、基本醫療保險基金的籌集和醫療費的結算給付、基本醫療保險基金的會計核算以及基金結餘額的存期安排和個人醫療帳戶的記錄、管理等工作。

社會醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期或不定期地對基本醫療保險基金收支情況進行檢查，並接受勞動和社會保障、審計、財政等行政部門的監督檢查。

社會醫療保險經辦機構所需事業經費由財政預算安排，不得從基金中提取。

第三十七條　勞動和社會保障行政部門負責審核社會醫療保險經辦機構編報的基本醫療保險基金預決算草案，加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查。

第三十八條　財政部門負責有關的財務會計制度的制定及監督檢查、社會保障基金財政專戶核算、審核匯總社會醫療保險經辦機構編制的預決算和按時撥付社會醫療保險經辦機構的事業經費。

第三十九條　審計部門依法對職工基本醫療保險基金收入帳戶、支出帳戶和社會保障基金財政專戶收支情況進行審計，行使審計監督的職責。

第四十條　銀行負責按照經財政部門審核同意的社會醫療保險經辦機構用款計畫及時劃款，對存入銀行的基本醫療保險基金按照不低於國家規定的利率計息。

第四十一條　青島市社會保險基金監督委員會依法對基本醫療保險基金的收支管理以及有關部門履行職責的情況進行監督。

第八章　監督與處罰

第四十二條　基本醫療保險實行年檢制度，納入勞動和社會保障行政部門的年檢範圍。對年檢合格的，發給勞動保障年檢合格證。用人單位在辦理勞動用工、職工調動手續和在工商行政部門辦理工商年檢手續時，應當提供勞動保障年檢合格證。用人單位依法辦理有關註銷手續時，應當持由社會醫療保險經辦機構出具的基本醫療保險註銷登記證書。

第四十三條　建立對定點醫療機構的監督考核制度。由勞動和社會保障行政部門會同衛生、物價等部門對定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定、向參保人提供優質醫療服務的情況進行考核，考核結果與費用撥付掛鈎。

第四十四條　用人單位違反有關財務、會計、統計規定，弄虛作假，致使基本醫療保險繳費基數無法確定的，依照有關規定給予處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十五條　用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更登記或者註銷登記，或者未按規定申報應當繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任。人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。

第四十六條　用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，由勞動和社會保障行政部門責令限期繳納；遲延繳納的，除責令補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

滯納金併入基本醫療保險基金。

第四十七條　對冒名就醫或者醫務人員故意給冒名就醫者開處方、診療的，由社會醫療保險經辦機構如數追回違反規定支出的醫療費，並由勞動和社會保障行政部門對直接責任人處以5000元以上10000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十八條　基本醫療保險定點醫療機構及其工作人員有下列情況之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支付的醫療費，由勞動和社會保障行政部門對定點醫療機構處以5000元以上之20000元以下罰款；對直接責任人可處以500元以上1000元以下的罰款，並責成所在單位給予行政處分：情節嚴重的，可以取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將非參保對象的醫療費列入基本醫療保險基金支付範圍的；

（二）將非基本醫療保險項目支付的費用列入基本醫療保險基金支付範圍和不按規定結算費用的；

（三）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥或搭車開藥、串換藥品的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準：增加收費項目、不執行藥品價格規定的：

（五）不嚴格執行診療常規和操作規程，不遵守出入院標準，重複做大型設備檢查的；

（六）採用病人掛名住院或安排病人住特需病房並將費用列入基本醫療保險基金支付範圍的；

（七）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第四十九條　基本醫療保險定點藥店及其工作人員有下列情形之一的，由社會醫療保險經辦機構追回違反規定支出的費用，由勞動和社會保障行政部門對定點藥店處以 5000元以上20000元以下罰款；對直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款，並責成所在單位給予行政處分；情節嚴重的，可以取消其定點藥店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）不按照處方劑量和配伍配藥的；

（二）將自費藥品與基本-醫療保險可報銷藥品混淆計價的；

（三）將處方藥品變為其他藥品、生活用品、保健用品發給患者的；

（四）不執行藥品價格有關規定的；

（五）向病人提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）違反基本醫療保險管理規定的其他行為。

第五十條　社會醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動和社會保障行政部門責令改正，並對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定將醫療保險費轉入個人帳戶、社會統籌基金帳戶的；

（二）貪污、挪用基本醫療保險基金的；

（三）違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基金損失的；

（四）減免用人單位和從業人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（五）擅自更改基本醫療保險待遇或放寬審批支付標準的；

（六）徇私舞弊、索賄受賄的。

第五十一條　建立舉報獎勵制度。勞動和社會保障行政部門應當設立基本醫療保險監督舉報電話和投訴信箱。凡對定點醫療機構、定點藥店、參保人違反本規定的行為進行舉報經查實的，可按罰款額20%的比例獎勵舉報人。

舉報受理機關應當為舉報人保密。

第五十二條　當事人對行政處罰決定不服的，可依法申請複議或向人民法院起訴。當事人逾期不申請複議、不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關可以依法申請人民法院強制執行。

第九章　附則

第五十三條　基本醫療保險費實行市級統籌，分步實施。市南區、市北區、四方區、李滄區的基本醫療保險費由市社會醫療保險經辦機構統一負責籌集和管理；其他區（市），由當地社會醫療保險經辦機構負責籌集和管理，適時納入全市統籌。

實行本級統籌的區（市），應當依據本規定結合當地實際制定實施細則，報青島市醫療保險改革辦公室批准後實施。

第五十四條　本規定具體執行中的問題，由青島市勞動和社會保障行政部門負責解釋。

第五十五條　本規定自二000年七月一日起施行。本規定實施前本市有關醫療保險和醫療管理的規定同本規定相牴觸的，以本規定為準。