青島市企業職工醫療保險暫行辦法

為保障企業職工的基本醫療，建立與社會主義市場經濟體制相適應的社會醫療保障制度，青島市發布了《青島市企業職工醫療保險暫行辦法》。

基本介紹

• 中文名：青島市企業職工醫療保險暫行辦法
• 發布文號：青島市人民政府令第40號
• 發布日期：1995-08-03
• 生效日期：1996-01-01

基本信息

【發布單位】81508
【所屬類別】地方法規
【檔案來源】青島市企業職工醫療保險暫行辦法

（1995年8月3日青島市人民政府令第40號發布）

目錄

第一章 總 則

第一條為保障企業職工的基本醫療，建立與社會主義市場經濟體制相適應的社會醫療保障制度，根據國家有關法律、法規規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用於本市行政區域內城鎮的國有企業、縣以上集體企業、私營企業、外商投資企業等各類單一或混合型經濟所有制企業職工（指企業所有從業人員，下同）和離退休人員。

第三條企業職工醫療保險遵循以下原則：
（一）醫療保險責任由國家、企業和個人共同承擔；
（二）醫療保險水平應當與生產力發展水平相適應；
（三）醫療保險實行企業管理與社會管理相結合；
（四）保障基本醫療，正確引導醫療消費，鼓勵節約，克服浪費，強化對醫患雙方的約束機制，實現醫療費用的良性循環。

第二章 醫療保險基金的籌集

第四條醫療保險基金由社會醫療保險統籌金、單位醫療保險調劑金、個人醫療保險帳戶金（以下分別稱社會統籌金、單位調劑金、個人帳戶金）三部分組成，由企業和職工個人共同繳納。單位調劑金和個人帳戶金由企業管理。

第五條企業按在職職工上年度工資總額的10%提取醫療保險費，從福利費中列支；離退休人員的醫療保險費按實際使用額在勞動保險費中列支；職工個人在增加工資的基礎上，按本人上年度工資總額1%繳納醫療保險費（離退休人員個人不繳納醫療保險費）。上述費用按下列比例分別劃入社會統籌金、個人帳戶金和單位調劑金：
（一）社會統籌金。在職職工和離退休人員由企業分別按上年度本企業工資總額的3%和離退休費用的8%計提，於每季度第一個月10日前向所在區（市）社會保險機構繳納。
（二）個人帳戶金。個人繳納的醫療保險費由企業代扣，全部記入個人帳戶；企業提取的醫療保險費分別按下列基數和比例記入個人帳戶；
1．45周歲以下的職工，每人每年按上年度本企業人均工資的3%計提；
2．45周歲及其以上的職工，每人每年按上年度本企業人均工資的5%計提；
3．退休人員，每人每年按上年度本企業人均退休費用的8%計提。
（三）單位調劑金。在職職工的單位調劑金為扣除社會統籌金和個人帳戶金後的餘額部分；離退休人員的單位調劑金由企業據實列支。

第六條企業應當按規定預繳半個月的社會統籌金，作為醫療保險費用統籌的周轉金。

第七條企業破產時，應當按有關規定清償欠繳的醫療保險費。

第八條社會統籌金支付發生困難時，財政予以支持。

第三章 醫療保險待遇

第九條職工和退休人員的醫療費，先從個人帳戶中支付；超過個人帳戶額度的部分，從單位調劑金中支付。從單位調劑金中支付的醫療費，在職職工和退休人員本人需按下列比例負擔：
（一）門診醫療費：在本單位醫院（保健站）或經本企業同意到定點醫院就醫的，個人負擔10%；到其他社會醫療機構（不包括私營醫院、個體醫療所）就醫的，個人負擔20%。
（二）住院醫療費：在本企業醫院（保健站）或經本企業同意到定點醫院住院的，個人負擔10%；經本單位批准到其它社會醫療機構住院的，個人負擔20%；在非本企業醫院住院的，個人還要負擔10%的床位費。
（三）上述醫療費中的高新儀器檢查治療費，個人負擔30%。

第十條職工和離退休人員患病或非因工負傷；屬下列疾病之一，並在季度內累計醫療費超過3000元以上的部分，按本辦法第十二條規定由社會統籌金負擔：
（一）惡性腫瘤手術治療、放療、化療的；
（二）各種急性器官功能衰竭；
（三）慢性腎功能衰竭，進行透析療法的；
（四）消化道大出血；
（五）大手術治療範圍內的病種；
（六）甲類傳染病；
（七）嚴重的精神分裂症；
（八）重症肝炎；
（九）肺心病急性期；
（十）腦溢血、腦梗塞急性期；
（十一）急性脊髓炎；
（十二）肝硬化有嚴重併發症的；
（十三）嚴重糖尿病酮症酸中毒；
（十四）急性心肌梗塞；
（十五）其他疑難病症。

第十一條下列各項費用不列入社會統籌金負擔範圍：
（一）未經批准在非定點醫院就診的醫療費；
（二）不屬於醫療保險經費報銷的自費藥品、異型包裝的藥品以及未批准的外購藥品；
（三）掛號費、出診費、特護費、新生嬰兒費（保溫箱）、住院電器費；
（四）就醫路費、急救車費、會診費（交通費）；
（五）醫療諮詢費、特約上門服務費、代請專家診治費、氣功診療費、食療費、體療費等；
（六）各種整容、美容、矯形、健美手術的治療及藥品等費用；
（七）未經社會保險機構批准組織的各種體格檢查、各類保健、預防服藥等費用；
（八）器官移植源所需費用。

第十二條用社會統籌金支付的醫療費採取分檔計算累加支付的辦法撥付：超過3000元至5000元的部分撥付90%，超過5000元至10000元的部分撥付85%，剩餘部分由企業和個人各負擔50%；超過10000元的部分撥付80%，剩餘部分企業負擔90%，個人負擔10%。職工個人負擔的醫療費年度內超過本人上年度工資收入30%的，超過部分由企業和社會保險部門各負擔50%。

第十三條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫療費除應當用社會統籌金支付的部分外，其餘部分從單位調劑金全額報銷。
職工患國家規定的甲類傳染病的醫療費，應當先從個人帳戶金列支，個人帳戶金不足的分別由單位調劑金和社會統籌金按比例全額報銷。
市級以上勞動模範、先進工作者和部隊軍以上單位授予戰鬥英雄稱號，並仍保持榮譽的，其個人負擔的醫療費按職工及退休人員個人負擔標準的50%執行。

第十四條職工和離退休人員初次在社會統籌金中報銷醫療費的，企業應當提供該職工的病歷、醫療費支出台帳和全部醫療費單據及住院費用清單，並填報醫療費用撥付審批表，於次月15日前到企業所在地社會保險機構結算；兩次以上的結算，須提供病歷和新發生的醫療費單據及住院費用清單。

第十五條職工和離退休人員住院治療需預付押金的，由本人墊付；本人墊付有困難的，企業應當給予解決。

第四章 醫療保險基金的管理

第十六條職工醫療保險基金中的個人帳戶金和單位調劑金，由企業統一管理、分別使用。市南、市北、四方、李滄四區（以下稱市內四區）的社會統籌金由市社會保險機構管理，其他區（市）的社會統籌金由所在區（市）的社會保險機構管理。

第十七條個人帳戶金的所有權歸個人，個人帳戶金年終有節餘的，可結轉下年度繼續使用。職工變換工作單位或失業時，個人帳戶金應隨之轉移；無法轉移的或職工和退休人員出國定居或死亡的，應當將個人帳戶金的餘額退給本人或其親屬。

第十八條市內四區社會保險機構於每季度最後一個月25日前將當季收支兌除結餘的社會統籌金上繳市社會保險機構，其他區（市）自行管理。

第十九條社會保險機構按社會統籌金征繳數額的2%提取管理費，市內四區由市社會保險機構統一提取和管理，其他區（市）自行提取和管理。
醫療保險基金及按規定提取的管理費不計徵稅費。

第二十條醫療保險基金的征繳和管理，應當接受財政、審計等部門和工會的監督。

第五章 職工醫療保險的管理和監督

第二十一條青島市勞動行政主管部門是全市企業職工醫療保險的行政主管部門。
市和各區（市）社會保險機構，具體負責企業職工醫療保險的業務工作。

第二十二條企業應當建立健全職工醫療保險檔案，確定專人負責職工醫療保險的日常管理，做好本企業職工醫療保險的有關工作並接受勞動行政主管部門和社會保險機構的監督檢查。

第二十三條社會保險機構根據企業和職工的分布狀況，確定部分醫院作為社會統籌醫療的定點醫院，實行定點醫療制度。
除社會統籌醫療外，企業可以自行確定醫療定點醫院。

第二十四條社會保險機構和企業應當與各定點醫院簽定有關醫療服務範圍、項目、收費結算方式等內容的契約，明確各方的權利和義務。定點醫院超出規定的醫療服務範圍、項目和收費標準，職工、企業和社會保險機構可不支付醫療費。

第二十五條衛生、勞動、物價等有關行政主管部門和社會保險機構，應當對定點醫院和銷售藥品的單位進行資格認定，制定醫療診治技術規範、醫療收費標準、醫療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費用控制標準，並定期修訂。

第二十六條各醫療單位應當加強對醫務人員的職業道德教育，抵制和糾正醫療工作中的各種不正之風，提高醫療質量，改善服務態度，合理檢查治療和用藥、降低醫療費用。

第二十七條各定點醫院對定點醫療的職工和離退休人員門診治療應當開雙處方，住院治療結算時應當附醫藥費、治療費、床位費、高新儀器檢查治療費等明細清單，否則職工、企業或社會保險機構可以拒付。

第二十八條職工和離退休人員應當憑《企業職工醫療保險手冊》到定點醫院治療；如確需轉院治療的，應當由定點醫院出具證明，經所在企業同意。

第六章 罰 則

第二十九條企業拒繳、無故拖欠或少繳社會統籌金的，由社會保險機構責令限期補繳，並按日加收欠繳額2‰的滯納金，並暫緩其在統籌金中報銷醫療費用；滯納金併入社會統籌金。

第三十條定點醫院違反醫療規定和醫療契約，除按醫療契約的規定處理外，情節嚴重的，取消其定點醫院資格；對直接責任人由有關部門給予相應行政處分。

第三十一條企業無故不按規定報銷醫療費的，由勞動行政主管部門責令其糾正。
企業和職工弄虛作假、虛報冒領醫療費的，由勞動行政主管部門給予批評教育、追回冒領的醫療費，並按冒領金額的2倍處以罰款。

第三十二條社會保險機構拖期支付、少付、漏付醫療費的，由勞動行政主管部門責令其糾正。其工作人員徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守造成醫療保險基金損失的，由有關部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第三十三條本辦法所稱工資總額按國家《關於工資總額組成規定》執行；私營企業、外商投資企業按從業人員實得工資計算；無法確定工資總額的，按社會平均工資確定。

第三十四條企業職工因工傷、職業病發生的醫療費按工傷保險的規定處理。

第三十五條本辦法具體執行中的問題，由青島市勞動行政主管部門負責解釋。

第三十六條本辦法自1995年10月1日起在四方區、平度市、膠州市試行；自1996年1月1日起在全市施行。