泰安市基本醫療保險參保人員個人信用失信管理辦法

辦法發布

泰人社發〔2016〕135號

各縣市區人力資源和社會保障局，泰安高新區、泰山景區人事勞動局，各級醫療保險經辦機構，各協定醫藥機構：

現將《泰安市基本醫療保險參保人員個人信用失信管理辦法》印發給你們，請按要求貫徹執行。

附屬檔案：泰安市基本醫療保險參保人員個人信用失信管理辦法

2016年11月21日

泰安市基本醫療保險參保人員個人信用失信管理辦法

第一條為保障基本醫療保險基金安全平穩運行，規範基本醫療保險參保人員就醫行為，強化個人誠信意識，推進社會信用體系建設，根據《社會保險法》、人力資源和社會保障部《關於進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條泰安市城鎮職工基本醫療保險和居民基本醫療保險參保人員個人違反基本醫療保險有關法律、法規、政策規定，造成基本醫療保險基金損失的不良行為，適用本辦法。

第三條醫療保險經辦機構應當加強對參保人員、協定醫藥機構執行基本醫療保險政策和管理制度規定情況的監督檢查。

第四條參保人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，除按照國家法律法規給予處理外，視為個人信用失信：

（一）偽造、塗改醫藥費用票據、處方、病歷、醫療文書的；

（二）違規重複、超量開藥的；

（三）偽造各種就醫材料的；

（四）轉賣基本醫療保險基金報銷的藥品的；

（五）冒名住院、掛床住院的；

（六）享受基本醫療保險待遇條件發生變更或喪失享受待遇資格，未按規定到醫療保險經辦機構辦理相關變更、註銷手續的；

（七）採用虛假就醫購藥等方式套取社保卡個人賬戶金餘額的；

（八）其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

第五條對失信參保人員，醫療保險經辦機構應視情節對其採取以下措施：

（一）下達書面告知書；

（二）在醫療保險信息管理系統內加註標識，實施重點監管；

（三）將失信記錄與其他誠信管理系統共享；

（四）變更失信人員住院、門診慢性大病、門診統籌結算方式。

1、失信參保人員在協定醫藥機構發生的符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用，先由個人全額墊付；

2、墊付後，失信參保人員於當年12月份將結算材料報參保地醫療保險經辦機構，按政策規定給予報銷；

3、對套取待遇未追回的，失信期間應報銷的醫療費用，待套取的相關待遇全額追回後再予以支付。

第六條失信參保人員失信行為一經查實，失信記錄保留兩年。若在兩年內有新發生失信行為的，以最後一次失信行為查實時間為起點再計算兩年。

若在兩年內無新發生失信行為的，醫療保險經辦機構應將失信記錄解除並將其住院、門診慢性大病、門診統籌結算方式予以恢復。

第七條因個人信用失信被列入重點監管的參保人員，應當積極配合醫療保險經辦機構的監督管理，主動糾正和規範自身就醫購藥行為。