雙側肝膽管空腸吻合術是一種普通外科膽道手術。用於肝門部肝膽管狹窄的治療。
基本介紹
- 中文名：雙側肝膽管空腸吻合術
- 適應症：肝門部肝膽管狹窄
分類,ICD編碼,手術介紹,適應症,術前準備,麻醉和體位,手術步驟,術中注意要點,術後處理,併發症,1.膈下感染,2.殘餘結石,3.膽道出血,4.膽道感染,5.膽汁漏,
分類
普通外科/膽道手術/肝門部肝膽管狹窄修復手術/高位肝膽管空腸吻合術
ICD編碼
51.3707
手術介紹
雙側肝膽管空腸吻合術用於肝門部肝膽管狹窄的治療。 高位肝膽管空腸吻合時，外科醫生最感到棘手的是：①高位肝膽管狹窄合併膽汁性肝硬化，門靜脈高壓症；②肝膽管狹窄較長、狹窄以上的肝管又無明顯擴張；③在前次手術用膽道擴張器硬性將肝膽管狹窄擴開，致肝膽管狹窄多處縱行裂開，或放置的T形管支撐時間不夠長，造成肝膽管內充滿肉芽組織，無正常的膽管黏膜；④膽腸吻合術後繼發的硬化性膽管炎。
適應症
雙側肝膽管空腸吻合術適用於：
1.左、右肝管開口部狹窄，狹窄以上肝內膽管明顯擴張。
2.左右肝管狹窄較長，狹窄以上肝內膽管明顯擴張，且無明顯肝葉萎縮。
3.左右肝管輕度狹窄合併肝內膽管多發性結石。
4.左右肝管及其二級肝管開口處狹窄。
術前準備
1.詳細詢問病史，尤其手術史及膽管炎反覆發作史。
2.檢查肝、心、腎功能，必要時做胃腸道鋇餐或纖維胃鏡。
3.B型超聲檢查，了解肝膽管擴張、有無結石和蛔蟲；必要時行肝膽道γ照相；然後經皮肝穿刺膽道造影（percutaneous transhepatic cholangiography， PTC）或內鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），以獲得清晰的膽道系統X線影像，以明確肝膽管狹窄部位和結石分布。
4.給抗生素以預防和控制肺部或膽道感染。
5.有黃疸者應肌內注射或靜脈滴注維生素K，並測定凝血酶原時原時間。
6.有腸道蛔蟲病者，應驅蛔治療。
7.術前放置胃腸減壓管和導尿管。
8.根據病人營養狀況，酌情給予支持治療。
麻醉和體位
一般採用全身麻醉，尤其再次膽道手術。手術體位平臥位。
手術步驟
1.沿膽總管前壁向上分離，顯露肝總管及左、右肝管匯合部，縱行切開膽總管及肝總管。
2.探查左、右肝管開口及其狹窄，沿左、右肝管前壁向上分離，剪開左右肝管狹窄。通常左肝管長度為1.40±0.75cm、右肝管0.84±0.56cm。
3.左右肝管狹窄較長，右肝管狹窄的充分切開常需行肝門部局部肝切除，以顯露右肝管。
4.左右肝管切開，肝膽管整形縫合。
5.肝方葉切除及左右肝管狹窄切開：適應於左右肝管口狹窄伴肝方葉腫大；右肝管及其Ⅱ級肝管口和左肝管狹窄。切斷肝圓韌帶及鐮狀韌帶，將肝臟向下牽拉。阻斷肝門，術者左手示指置於肝門部保護左右肝管及門靜脈。左側切線：沿鐮狀韌帶右側0.5～1.0cm處切開肝包膜，在髒面切開肝方葉與左肝外葉之間的橋狀組織，於左矢狀溝右側切開肝包膜，鈍性分離肝組織，可見在門靜脈囊部、矢部和角部分支，並將其切斷、結紮，顯露左肝管橫部。右側切線：經膽囊窩和肝左右葉分界切開肝包膜並延伸至膈面，相當於肝門部左右肝管匯合平面，鈍性分離肝組織，可見肝中靜脈左下屬支，分別切斷、結紮，顯露右肝管。解除肝門阻斷，肝斷面的血管及小膽管逐一縫合結紮。
6.沿膽總管切口切開肝總管及左右肝管，必要時亦可切開Ⅱ級肝管，並做肝膽管整形縫合，然後行肝膽管空腸吻合。膽腸吻合完畢，再次檢查肝斷面有無出血和膽汁漏。充分清洗肝斷面，將大網膜從中央部分開，其中一半覆蓋在肝斷面上，周邊用細針線間斷縫合固定。放置引流與T形管，通過腹壁戳口引出。
術中注意要點
1.肝方葉切除，結紮或縫扎肝斷面上的血管，肝門阻斷如果一次不能完成，可分2次完成。
2.充分切開膽管狹窄，切開相當於狹窄以上膽管約2cm長，達到將狹窄環和擴張的膽管充分敞開，並取狹窄處瘢痕組織做冷凍切片檢查，以除外癌變。
3.對重度膽管狹窄不要強行擴張，否則會造成更難以處理的膽管再狹窄；應力求做狹窄切開，如確有困難可用帶氣囊T形管或U形管做定期擴張。
4.右肝動脈變異。右肝動脈有時從肝總管前橫過，肝總管狹窄切開時，需將右肝動脈游離、膽總管下端橫斷，將右肝動脈復位於肝總管後方；如果右肝動脈與肝總管粘連很緊不易分離時，也可將右肝動脈結紮、切斷。
術後處理
雙側肝膽管空腸吻合術術後做如下處理：
1.保持各引流管通暢，肝葉切除、膽腸吻合術後膈下感染髮病率高，證實確無膈下感染後方可拔除膈下的引流。
2.持續胃腸減壓至腸蠕動恢復，肛門排氣。
3.選用有效抗生素。
4.保持引流管通暢，48～72h或更長時間視引流物多少逐漸拔除引流。
5.若無潰瘍病等禁忌證，1周后開始服用潑尼松，每天10～15mg，3～6周后逐漸減量。
6. 2周后開始夾閉T形引流管，4～6周經T形管逆行膽道造影，如無結石殘留可拔除T形管。
7.膽道內如有結石殘留，可酌情使用膽道鏡、取石網或生理鹽水等沖洗T形管以排除結石；當結石下降至膽總管下端不能排除者，可經內鏡行Oddi括約肌切開排除結石。
8.繼續服用利膽藥物如舒膽通、去氫膽酸等。
9.生理鹽水加抗生素沖洗T形管，每周2次，如膽泥多須適當多衝洗幾次。
併發症
1.膈下感染
在肝葉切除、膽腸吻合術後較常見。我們分析肝膽管結石、狹窄手術220例，膈下感染15例（6.8%）；而在左肝外葉切除、膽腸吻合發生膈下感染9例（20.9%）。其原因：①肝斷面肝組織大塊縫扎，致缺血壞死脫落，甚至形成膽汁漏，均有利於細菌生長、繁殖；②肝膽管狹窄膽管內膽汁常含有大量細菌，肝葉切除時常造成污染，而膽腸吻合又增加了污染機會；③腹壁引流切口過小或距手術野過遠或引流拔除過早；④肝斷面出血、膈下積血；⑤肝斷面、手術野清洗不充分。
