原發性膽管結石與膽管炎

疾病簡介

膽管反覆炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎症和狹窄又可以促進結石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內壓增高。臨床上病人常出現右上腹絞痛，發冷發熱，黃疸稱之為夏科（chArcot）三聯征。感染嚴重可出現休克和精神異常（Reynolds五聯征），症狀反覆久之出現膽汁性肝硬化，繼而出現門靜脈高壓症。膽石症是我國常見病，國人發病率約在10%左右，根據全國膽石調查，原發性膽管結石有下降趨勢，我國的華南和東南沿海地區原發性膽管結石發病率高，尤其農村地區，該病的發生與膽道蛔蟲、膽道感染及膽道梗阻有關。近幾年對該病的治療取得了一定的進展，包括中西醫結合排石，內窺鏡切開取石等，但直至今天，外科手術仍是該病主要治療手段。

臨床表現

1原發性.膽總管結石：常有典型夏科（chArcot）三聯征及噁心嘔吐等胃腸道症狀。疼痛可向右肩胛部放射。結石嵌頓在乏特（VAter）壺腹部可出現黃疸，尿色深，大便色淺。

2.肝膽管結石：病程長，反覆上腹部脹痛，放射到右肩胛部，常有發冷發熱。一側肝膽管結石可無黃疸，雙側肝膽管結石常有夏科三聯征或Reynolds五聯征。晚期有門脈高壓症表現左肝外葉及右後葉結石多見。

3.有黃疸、劍突下或右上腹肌緊張，壓痛，肝大。膽囊腫大，有壓痛。後期有脾大，腹水等。

診斷鑑別

診斷依據

1.白細胞升高，核左移，血清膽紅素測定提示為梗阻性黃疸。

2.B超檢查膽管內有結石。

3.口服膽囊造影多膽囊不顯影，PTC，ERCP檢查見肝內膽管擴張，膽管梗阻等。

4.CT檢查有膽管擴張或結石存在。

5.磁共振膽系成像（MRICP)可顯示膽及膽管前病變。

疾病治療

治療原則

1.急診手術適應症：積極消炎利膽治療1-2天后病情仍惡化，黃疸加深，膽囊腫大，明顯壓痛，出現腹膜刺激征或出現Reynolds五聯征者應即行膽總管切開取石及引流術。

2.擇期手術：適用於慢性患者。

(1)膽囊切除並膽總管切開取石，T管引流術，適用於單純膽總管結石。

(2)奧狄氏括約肌成形術，適用於膽總管下端結石嵌頓或開口狹窄者。

(3)肝膽管與空腸Roux-eny吻合術，適用於肝內外膽管結石、復發或殘留結石，肝內膽管狹窄者。

(4)肝葉切除，適用於肝內結石造成某葉成段肝組織萎縮者。

(5)膽總管十二指腸吻合術，目前已少用，適用於膽總管復發性結石而又年老體弱不能耐受複雜手術者。膽管結石的治療原則是清除結石及解決因反覆膽道感染以及因此引起的膽道狹窄及肝臟病變，治療方案的確定應根據有經驗的肝膽外科醫師對病情判斷後制定，若無膽管系統狹窄，結石狹小，在控制急性發作後可行中西醫結合排石，原則上以手術及介入治療為主要選擇。

用藥原則

1.用“A”中消炎利膽藥物加“B”硫酸鎂和利膽排石湯，一般能控制膽管炎症，部分病人也能排出結石。

2.感染嚴重時，用“B”菌必治或“C”西力欣。