肝外膽管結石

病因

感染是導致結石形成的首要因素，感染的原因常見的是膽道寄生蟲感染和復發性膽管炎，感染細菌主要是來源於腸道，常見的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時產生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時產生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著。

膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積並形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利於結石的形成。

此外，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白等大分子物質，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

肝外膽管結石的典型症狀表現為腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱夏科三聯症。

1.腹痛

右上腹或劍突下陣發性絞痛，向右肩、背放射。伴噁心、嘔吐。常因食油膩和體位改變誘發。

2.寒戰高熱

占2/3，發生於腹痛之後，與膽道感染、毒素或細菌入血有關。

3.黃疸

腹痛、寒戰高熱後1～2日出現黃疸。

4.神志改變

重者出現神志改變或休克，為急性梗阻性膽管炎或重症膽管炎表現，需急診手術。

5.查體

示劍突下、右上腹壓痛，肝區叩痛。有時可觸及腫大的膽囊。

1.實驗室檢查

血清膽紅素升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原降低。

2.B型超聲、CT檢查

見膽管擴張，肝總管或膽管內見結石影像。

3.肝功檢查

示直接膽紅素升高。

1.發病年齡普遍為30～50歲，但如今很多20多歲的人會患此病。

2.上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的患者疼痛不明顯，而僅有寒戰發熱，周期發作。

3.可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史。

4.患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部。

5.一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕。

6.合併有重症膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作後恢復較慢。

7.檢查時，肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大並有壓痛。

8.全身狀況受影響明顯，90%患者有低蛋白血症，1/3患者有明顯貧血。

雖然肝內膽管結石屬原發性膽管結石的一部分，但有其特殊性，若與肝外膽管結石並存，則常與肝外膽管結石的臨床表現相似。由於肝內膽管深藏於肝組織內，其分支及解剖結構複雜，結石的位置、數量、大小不定，診斷和治療遠比單純肝外膽管結石困難。