膽管損傷

膽管損傷是指外傷或者腹部手術誤傷引起的肝內、外膽管的損傷,分為外傷性和醫源性膽管損傷兩大類,後者占絕大多數。外傷性膽管損傷時,常伴有其他內臟損傷,特別是肝臟的破裂或肝門區其他結構的損傷,也可能伴有胃和十二指腸、胰腺、右腎等損傷。

基本介紹

  • 中醫病名:膽管損傷
  • 就診科室:普通外科
  • 常見病因:外傷或醫源性因素引起
  • 常見症狀:膽汁外溢等
  • 傳染性:無
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,

病因

1.外傷性膽管損傷
主要見於腹部刀刺傷、槍擊傷和交通事故等,臨床較少見。
2.醫源性膽管損傷
醫源性膽管損傷是導致膽管損傷的常見因素,原因有以下幾點。
(1)膽管先天性解剖變異。
(2)各種原因引起膽囊炎症的反覆發作,局部組織粘連,膽囊三角解剖關係不清,較易導致在解剖三角區時損傷膽管。
(3)在膽道疾病手術過程中,由於手術操作者技術不熟練或操作不當等引起膽管損傷。

臨床表現

1.創傷性膽管損傷
膽管破裂的主要表現是膽汁外溢,傷後早期傷口處流出膽汁或出現膽汁性腹膜炎,均為膽管損傷的典型表現。腹部創傷常為複合性損傷,特別是閉合性腹部挫傷,膽道損傷的表現常被休克、腹腔出血、腹膜炎或骨折等顯著症狀所掩蓋。
膽管損傷的後期症狀,根據膽管損傷部位、程度以及合併傷不同而不同。總的表現是膽道感染,膽管狹窄梗阻性黃疸或膽道瘺等,在其他損傷得到治療後,膽管創傷的症狀相對顯現和突出,診斷也較易明確。
2.醫源性膽管損傷
(1)早期膽管損傷:①膽瘺。多見於膽管部分或完全被切斷,或膽囊管殘端漏的患者。膽管損傷的膽汁引流量大,持續時間長,若引流管放置不當,引流失敗,患者多出現腹膜炎、腸麻痹,重者出現腹腔膿腫。②梗阻性黃疸。多見於膽總管或肝總管部分或完全結紮或縫扎。患者常感到上腹部不適,尿液呈深黃色。③膽總管十二指腸內瘺。在術後第7天從T形管內流出大量的發臭液體,內含棕黃色渾濁絮狀物,有時甚至出現食物殘渣。患者出現寒戰、高熱,但一般不出現黃疸或僅有輕度黃疸。④感染。出現腹痛、發熱、黃疸等症狀。膽瘺患者繼發感染後也可引起瀰漫性腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫等,並可出現腸麻痹等中毒症狀。
(2)晚期膽管損傷:症狀出現於首次手術後的3個月至1年。臨床表現為不明原因的梗阻性黃疸,黃疸程度持續加深,部分患者甚至出現右上腹痛並有黃疸、發熱等症狀。

檢查

1.實驗室檢查
白細胞計數增多及中性粒細胞比例升高。膽道狹窄患者,其血清鹼性磷酸酶水平升高,血清膽紅素隨症狀波動。急性膽管炎發作時,血培養常呈陽性結果。
2.B超檢查
表現肝內膽管擴張,肝外膽管連續中斷,膽總管顯示不清。出現膽瘺時可見腹腔局部積液等。
3.磁共振胰膽管造影
可以顯示損傷近端膽管擴張、遠端膽管正常,損傷的部位、範圍等。

診斷

1.術中診斷
(1)術中發現膽汁漏出。
(2)剖檢切除的膽囊標本,發現膽囊管處有兩個開口。
(3)術中造影顯示膽管連續性中斷、局部狹窄或造影劑外溢。
2.術後早期診斷
術後早期出現如下表現,要考慮膽管損傷。
(1)術後患者傷口敷料大量滲出膽汁或腹腔引流量大。
(2)膽囊切除術後24~48h出現黃疸,或有大量膽汁外滲持續1周以上者。
(3)上腹部手術後早期出現梗阻性黃疸。

治療

儘早進行手術治療,手術方式的選擇根據膽管損傷的具體情況而定。
1.膽管切開
可縫合裂口,並在膽總管內放置T形管引流,如果裂口在膽總管,也可經裂口放置T形管。
2.膽管離斷或切除一段
爭取行膽管端-端吻合,並放置T形管或Y形管做支撐、引流。如果已無法完成端-端吻合,則可行膽管空腸Roux-en-Y吻合,並將膽管遠端縫閉。如果損傷在膽總管,而膽囊管又無損傷,也可行膽囊空腸吻合。
3.瘢痕攣縮導致的膽管狹窄
如果胃手術是畢Ⅰ式吻合,可考慮在胃鏡下行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查,並在狹窄段放置支撐管或經皮經肝行膽管穿刺放置支撐管。也可行手術治療,去除誤結紮的縫線,或松解瘢痕,然後切開膽總管,放置T形管。

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