膽囊切除術后綜合征

膽囊切除術后綜合征（PCS）系由於膽囊切除術後所出現的與膽系病變有關的臨床症候群。也稱膽囊摘除後遺症、再發性膽道綜合徵。一般認為膽囊切除後有不到三分之一的病人可出現一過性症狀，可很快消失，不到10%的病人可因症狀持續而需要積極治療。

基本介紹

• 別稱：膽囊摘除後遺症，再發性膽道綜合徵
• 英文名稱：postcholecystectomysyndrome
• 就診科室：普通外科
• 常見病因：術中對膽管的損傷，Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎術後，術後膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂
• 常見症狀：上腹部、右季肋部疼痛不適，有壓迫感

病因

本病可能與以下因素有關：

1.術中對膽管的損傷

膽囊和肝外膽管有較大的解剖學變異，或術者經驗不足，在術中損傷肝外膽管，導致術後的膽管狹窄，少數繼發於術後的膽管周圍感染而造成膽管的損害或閉塞性膽管炎。

2.Oddi括約肌狹窄和縮窄性Vater乳頭炎術後

造成這些病理變化可能與合併膽總管結石，特別是泥沙樣膽紅素結石或局部的慢性炎症水腫有關。

3.術後膽鹽代謝異常和植物神經功能紊亂

Oddi括約肌緊張度和膽總管的壓力，影響膽汁的排泄，對本病的發生可能起一定作用。

臨床表現

在膽囊切除術後數周或數月，出現有上腹部或右季肋部疼痛不適，常呈隱痛或鈍痛，有壓迫感，重者可因膽道感染向上擴散，出現寒戰高熱，黃疸。其性質不同於術前的膽絞痛，可伴有食欲不振，噁心、腹脹等，偶有膽管痙攣而呈絞痛發作。與進食，尤其高脂飲食有關。

檢查

1.生化檢查

可作白細胞計數、血尿澱粉酶、肝功能、谷丙轉氨酶、γ-谷氨醯轉肽酶等檢查。

2.靜脈膽道造影

由於受肝功能影響，肝內外膽管顯影欠佳，診斷意義不大。

3.B型超聲

操作簡便、快捷，有診斷價值，可發現膽管擴張、膽石、膽道腫瘤、胰腺炎等。但有局限性，不能顯示膽系全貌及全部病徵。

4.上消化道造

診斷食管裂孔疝、潰瘍病、十二指腸憩室等很有幫助。

5.肝膽CT掃

可診斷肝腫瘤、肝內外膽管擴張、膽石病、慢性胰腺炎等疾病。

6.同位素^99m鎝-HDA肝膽掃描

操作簡便，無損傷，適用於黃疸病人，可用來觀察肝內外膽管擴張、膽石病和肝臟病變、膽囊的功能等。

7.內鏡檢查

包括食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡等。

ERCP對膽囊切除術后綜合征有確切的診斷價值，診斷成功率高，能直接準確清晰地顯示膽系和病變全貌，病變的形態、大小、位置和數量。

8.PTC

適用於較重黃疸的鑑別和膽管病變的定位。

9.嗎啡-新斯的明激發試驗

給患者肌肉注射嗎啡10mg，新斯的明1mg，分別於注藥前，注藥後1小時、2小時和4小時抽血測血清澱粉酶和脂肪酶。注藥後上腹部疼痛、血清酶高於正常值3倍以上為陽性。

診斷

根據病史（膽囊、膽管或胃、十二指腸手術史），術後發熱、腹痛和黃疸，輔以B型超聲、CT、內鏡、膽道造影、ERCP或PTC、細針穿針（FNPTC），即應考慮到術後膽管結石、膽管狹窄可能。對疑有Oddi括約肌狹窄或功能紊亂者可做嗎啡-新斯的明激發試驗。ERCP和FNPTC檢查後仍有少數患者原因不明，診斷困難。

治療

PCS的治療目的是消除病因，控制感染，膽道引流通暢。單純的“對症治療”療效不佳。因此，治療前必須探討病因，明確診斷。治療方法分非手術與手術治療。

（一）非手術療法

1.適應證

①膽管結石直徑<1cm，膽管下端又無狹窄者。②膽道感染尚無明顯膽管梗阻者。③急性或慢性膽囊炎、胰腺炎。④膽道蛔蟲症。⑤膽道功能紊亂。⑥膽系外疾病如食管裂孔疝、消化性潰瘍、慢性胰腺炎等。

2.治療方法

①一般療法 包括飲食療法、輸液，糾正水、電解質與酸鹼平衡失調。②抗生素、解痙止痛劑、抗酸劑、H2-受體阻斷劑等。③中醫中藥 中醫、中藥辨證論治對膽囊、膽管結石、膽道感染、胰腺炎、膽道蛔蟲等疾病具有良好療效。脅痛、蒼白、脈弦、肝氣淤滯者柴胡疏肝散加味；脅痛、發冷發熱、口苦咽乾、黃疸、舌紅苔黃膩、脈滑數屬濕熱內蘊者，大柴胡湯合茵陳蒿湯治之；脅痛、高熱、口乾、黃疸、苔黃、脈弦數屬火毒熾盛者套用黃連解毒湯加茵陳蒿湯治療。此外，如伴胰腺炎用藥以清胰湯（柴湖、木香、元胡、白芍、黃芩、大黃、芒硝等）為主；如伴蛔蟲可加烏梅湯治之。④直刺 用以止痛、調節膽道功能。

（二）手術療法

1.適應證

①反覆發作的較大膽管結石、肝內膽管結石、壺腹嵌頓結石、膽管狹窄合併膽管結石。②膽管狹窄反覆發作膽道感染，梗阻性化膿性膽管炎。③Oddi括約肌狹窄，慢性胰腺炎伴壺腹部或胰管梗阻。④膽囊管遺留過長，形成有炎症的小膽囊。⑤藥物難以治癒的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等。

2.手術方法

根據病變情況，決定手術方式。①有膽囊或膽囊管遺留過長者，應行膽囊切除術或膽囊管切除術。②膽管結石者應行膽總管切開探查，清除結石及各種膽腸吻合術或經內鏡括約肌切開術、取石術等。③Oddi括約肌狹窄可行括約肌切開成形術。④膽管狹窄者可行膽總管成型修復術，或膽道消化道重建術。如膽總管十二指腸吻合術，膽管空腸Roux-y吻合術，Longmire手術等。⑤症狀嚴重的膽系外疾病，如食管裂孔疝、潰瘍病等也應給予相應的藥物或手術治療。

預防

多數膽囊切除術后綜合征可以預防並能得到早期治癒。

1.積極開展中西結合治療膽系疾病，掌握好手術適應證，儘可能減少急症膽道手術，選擇好手術方式。

2.普及膽道影像診斷方法，充分了解膽道病理改變。膽道造影、膽道鏡檢查、膽壓測定等有助於提高膽道手術的治療效果。

3.我國肝內膽管病變較為罕見，手術難度較大，提高膽道手術技巧十分重要。各種膽道手術應消除病因、預防膽道狹窄、建立通暢引流，減少膽道術后綜合征的發生機會。