肝腫瘤

肝腫瘤是指發生在肝臟部位的腫瘤病變。肝臟是腫瘤好發部位之一，良性腫瘤較少見，惡性腫瘤中轉移性腫瘤較多。原發性腫瘤可發生於肝細胞索、膽管上皮、血管或其他中胚層組織，轉移性腫瘤中多數為轉移性癌，少數為轉移性肉瘤。

基本介紹

• 西醫學名：肝腫瘤
• 所屬科室：外科 - 肝臟外科
• 發病部位：肝臟
• 主要症狀：食慾減退，噁心

疾病分類

那么，這種腫瘤應該如何區分呢？

根據腫瘤生長特徵以及對人體的影響和危害不同，腫瘤可分成良性和惡性兩類。良性腫瘤和惡性腫瘤之間並沒有絕對的界限，惡性程度最低的惡性腫瘤與良性腫瘤相似，某些良性腫瘤因其生長在重要臟器周圍，對人體也可構成極大的危害。人們日常所說的癌即指惡性腫瘤，患者即泛指惡性腫瘤患者。

良性腫瘤與惡性腫瘤的主要區別：

1.生長方式：良性腫瘤呈膨脹性生長，邊界清楚，大多有包膜形成。惡性腫瘤呈浸潤性，破壞性生長，邊界不清，無包膜形成。

2.生長速度：良性腫瘤生長緩慢。惡性腫瘤一般生長迅速，多呈顯著的無休止性，常有壞死潰爛。

3.復發：良性腫瘤手術後常不復發。惡性腫瘤手術後容易復發。

4.轉移：良性腫瘤不發生轉移。惡性腫瘤可經淋巴道、血道等轉移至身體其他部位。

5.分化程度與組織結構：良性腫瘤瘤細胞分化形態與正常組織相近似，組織結構亦與原來的正常組織相近似。惡性腫瘤瘤細胞分化程度不一致，常呈不同程度的間變。組織結構與原來的正常組織不同。

6.對人體的影響：良性腫瘤主要為局部壓迫作用，一般說影響小(在某些特殊部位時，壓迫重要臟器，影響其功能，遂造成嚴重的後果)。此外，某些內分泌器官的腫瘤可引起機能亢進。惡性腫瘤除局部壓迫作用外，常破壞和浸潤鄰近器官、組織，引起壞死潰破、出血、感染以及遠處轉移，或引起惡病質，對生命危害很大。

根據瘤組織來源不同,將肝腫瘤分類如下：

1.良性腫瘤：肝細胞腺瘤、肝管細胞腺瘤、腎上腺殘餘瘤、血管瘤、錯構瘤、其它,如中胚層組織的良性腫瘤（脂肪瘤、纖維瘤、混合瘤等）。

2.惡性腫瘤：（原發性腫瘤）、肝細胞癌、膽管細胞癌、腎上腺殘餘癌、血管肉瘤、其它肉瘤（轉移性腫瘤）轉移癌轉移肉瘤。

肝惡性腫瘤

概述

由於肝臟是人體最大的實質性器官，承擔人體的各類重要代謝功能，因此，肝臟一旦出現惡性腫瘤將導致危及生命的嚴重後果。又由於肝臟具有豐富的血流供應，與人體的重要血管關係密切且肝臟惡性腫瘤發病隱匿，生長快速，因此治療甚為困難，目前總體療效和預後不十分理想。

肝臟惡性腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類，其中原發性肝癌最為多見。

發病原因

總的來說，原發性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關：

1、病毒性肝炎：流行病學統計表明，B肝流行的地區也是肝癌的高發地區，患過B肝的人比沒有患過B肝的人患肝癌的機會要高10倍之多。長期的臨床觀察中發現，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲。近來研究表明，與肝癌有關的病毒性肝炎主要包括B型肝炎（HBV）、C型肝炎（HCV），而其中又以B型肝炎最為常見。

2、酒精：俗話說“飲酒傷肝”，飲酒並不是肝癌的直接病因，但它的作用類似於催化劑，能夠促進肝癌的發生和進展。有長期酗酒嗜好者容易誘發肝癌。這是因為酒精進入人體後，主要在肝臟進行分解代謝，酒精對肝細胞的毒性使肝細胞對脂肪酸的分解和代謝發生障礙，引起肝內脂肪沉積而造成脂肪肝。飲酒越多，脂肪肝也就越嚴重，進而引起肝纖維化、肝硬化、肝癌的發生。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發展，促進肝癌的發生。

3、飲食相關因素：肝癌的發生與生活習慣息息相關。長期進食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發肝癌的重要因素。黃麴黴毒B1是目前已被證明有明確致癌作用的物質，主要存在於霉變的糧食中，如玉米、花生、大米等。另外當攝食大量的含有亞硝酸鹽的食物，亞硝酸鹽在體內蓄積不能及時排出，可以在體內轉變成亞硝胺類物質，亞硝酸鹽含量較高的食物以煙燻或鹽醃的肉製品為著，具有明確的致癌作用。

同時肝癌的發生也與遺傳因素、寄生蟲感染等因素相關。

臨床表現

原發性肝癌早期症狀多不明顯，但病程一般發展迅速，當典型症狀出現後往往提示病情已較晚。

1、 肝區疼痛：最常見和主要的症狀，多由於腫瘤生長使肝臟包膜緊張所致。疼痛多為持續性隱痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累後加重。如患者的肝區疼痛轉變為持續性疼痛，且逐漸加重，應提高警惕。此外，疼痛的部位與病變的部位有密切關係，右肝病變可表現為右上腹疼痛，左肝病變則常表現為“胃痛”，如突然發生劇烈腹痛並伴休克表現，多有肝癌結節破裂可能。

2、 消化道症狀：如食慾減退、腹脹、噁心、嘔吐、腹瀉等。但由於這些症狀缺乏特異性，常易被忽視。當出現持續性消化道症狀，同時肝臟進行性腫大，又不能以其他肝病解釋時，應警惕肝癌的可能。

3、 乏力、消瘦：早期常不明顯，隨著病情發展而日益加重，體重也日漸下降。晚期病人則呈惡病質表現。

4、 發熱：多為37.5—38℃的低熱，個別可達39℃以上，抗生素治療往往無效。

5、 其他：如發生肝外轉移時可出現相應部位的症狀。如肺轉移，病人可以表現為呼吸困難、咳嗽和咯血。

診斷鑑別

凡是中年以上，特別有肝病病史的男性病人，如有原因不明的肝區疼痛、上腹飽脹、食慾減退、乏力、消瘦、不明原因的低熱等，均應提高警惕。相應的輔助檢查如下：

1、 甲胎蛋白（AFP）：甲胎蛋白是目前常用的，也最簡單實用。我國60%以上肝癌病例的血清AFP>400 μg/L，95%的肝癌患者具有B肝病毒（HBV）感染的背景，10%有C肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染，因此如果在病毒性肝病基礎上合併AFP> 400 μg/L應該高度懷疑肝癌可能，儘早完善影像學相關檢查，做到早發現、早診斷、早治療。

2、 超聲檢查：B超可顯示腫瘤的大小、形態、部位，具有無創傷、操作簡便和在短期內可重複檢查等優點，是目前肝癌影像學診斷中最常用的方法，也可以用作為高位人群的篩查，其解析度低限為1cm。

3、 CT掃描：CT已經成為肝癌診斷的重要常規手段。腹部CT增強掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關係，對於進一步明確診斷，與其他良性肝臟占位相鑑別，同時明確肝癌的分期分級，對於指導治療及判斷預後有重要意義。通過影像分析軟體還可以對肝臟內各管道進行重建，可以精確到各肝段血管的走行，腫瘤與血管的關係，模擬手術切除平面，測算預切除腫瘤的體積和剩餘肝體積，極大的提高手術安全性。

4、 磁共振成像（MRI）：MRI作為繼CT後又一常用的影像診斷技術，具有無放射性損害的優點，且MRI對肝內良惡性腫瘤的鑑別上優於CT。另外MRI較CT具有更優越的早期肝癌診斷能力，可檢出直徑在1cm甚至更小的微小肝癌。

5、 肝血管造影：選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，因肝癌富含血供，以肝動脈供血為主，因此選擇肝動脈造影可以明確顯示肝臟的小病灶及腫瘤血供情況，在明確診斷後還可以通過注射碘油來堵塞腫瘤供養血管達到治療目的，適用於其他檢查後仍未能確診的患者。

6、 PET：PET可在發病早期，根據疾病引起的局部組織代謝的改變發現疾病的存在。在肝癌方面的套用則有助於良惡性肝臟占位的鑑別，特別是在判斷治療後肝內有無癌組織殘留，有無復發及肝外臟器轉移等方面具有重要價值。但因價格較為昂貴，目前該檢查一般不作為首選。

7、 肝穿刺活檢：通過肝臟穿刺活檢可獲得病理診斷，對於經血清學、影像學檢查仍不能做出診斷，同時又高度懷疑為肝臟惡性腫瘤者，可採用肝穿刺活檢。但有時因獲得組織量少，作出病理診斷有一定困難或有假陰性的可能。

疾病治療

1、目前肝切除手術是肝癌首選的治療方法，通過完整的清除腫瘤組織，達到治癒的目的。能否切除和切除的療效除了與腫瘤大小和數目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關係。行手術切除的患者一般要求其一般情況良好，即沒有心臟、肺臟、腎臟等重要臟器的器質性病變，肝功能正常或接近正常，具體需要客觀的肝功能儲備評估指標，如黃疸水平、白蛋白水平、吲哚氰綠滯留率等指標，同時沒有肝外腫瘤轉移灶，腫瘤部位局限，而不是多發或瀰漫性分布。部分肝癌患者術前經影像學檢查或手術探查證實無法手術切除，常見的原因是腫瘤巨大已侵犯周圍血管或切除後殘餘肝臟體積小難以使肝功能代償。對於此類肝癌可以先行放化療使腫瘤體積縮小後再爭取手術機會。

除了肝切除術外還可以選擇肝移植術，尤其對於那些合併肝硬化，肝功能失代償的小肝癌患者，肝移植手術是最佳的選擇。

2、除了手術以外，其他的一些治療方法包括射頻消融、微波消融、高強度聚焦超聲、動脈化療栓塞、酒精注射、冷凍治療、放療、分子靶向治療、免疫治療和中醫藥治療等，主要用於由於各種原因不能接受手術治療的患者。

其中，肝癌射頻消融或微波消融治療原理是利用微波或射頻的熱效應，通過組織中極性分子尤其是水分子的振盪加熱肝組織，從而在靶區內引起熱凝固，通俗點說就是燒死腫瘤，能達到與肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。適用於較小的單發肝癌，並遠離重要血管，肝癌手術切除術後復發或肝功能儲備功能差不能耐受手術切除的肝癌患者。

肝動脈介入栓塞化療即通過動脈置管的方法到達肝動脈，注入栓塞劑或抗癌藥，常用於不能手術切除的中晚期肝癌患者，能夠達到控制疾病延長生存的目的。對於不宜作肝動脈介入治療者和某些姑息性手術後患者，可採用聯合或序貫化療，但是肝癌對化療效果不佳，常達不到好的治療效果。

最近幾年問世的新的分子靶向藥物索拉非尼可以延緩腫瘤進展，能一定程度上延長生存期，此次通過國內外的臨床試驗結果表明，索拉菲尼可以延長患者生存時間達2-3個月，延緩疾病發展時間為73%，但該藥物價格較為昂貴，同時可能會伴有腹瀉、皮疹、高血壓、手足綜合徵等較嚴重不良反應，效果還需進一步評價。

疾病預防

對於≥35歲的男性、具有B肝病毒（HBV）和（或）C肝病毒（HCV）感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。對AFP>400 μg/L而超聲檢查未發現肝臟占位者，在排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤後應進行CT和（或）磁共振成像（MRI）等檢查。如AFP出現升高但並未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應密切追蹤AFP的動態變化，將超聲檢查間隔縮短至1～2個月，需要時進行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，則建議進行數字減影血管造影（DSA）肝動脈碘油造影檢查。應高度警惕厭食、乏力、精神差、長時間低熱、水腫、肝區疼痛等症狀，做到早發現。

飲食注意

在日常生活中要注意以下幾點：

1 避免情緒波動，保持樂觀的精神狀態，應儘量避免或減少引起情緒波動的各種刺激活動； 　2 避免過度勞累：過度的腦力或體力勞動不僅可使肝癌患者機體的抵抗力降低，促使癌症的復發或轉移，而且可加重肝功損害，導致病情惡化；

3 戒除不良的生活方式或習慣：忌煙忌酒，不吃霉變的糧食，少吃醃製肉製品等；

4 生活規律，日常起居，戶外活動，飲食營養，身體鍛鍊，規律化；

5 避免感染B肝和C肝。

肝臟良性腫瘤

概述

肝臟良性腫瘤中最為常見的就是肝血管瘤，本病可發生於任何年齡，是由於血管擴張所致的血管畸形病變。本病為先天性，不會發生惡變。大多數血管瘤的直徑<5cm，若腫瘤直徑>5cm者稱巨大血管瘤。

臨床表現

多數肝血管瘤無明顯不適症狀，多在健康體檢常規行B超檢查或行腹部手術時被發現，當血管瘤增大至5cm以上時，可能出現非特異性的腹部症狀，包括：

1、腹部包塊：包塊有囊性感，無壓痛，表面光滑或不光滑，在包塊部聽診有時可聽到傳導的血管雜音；

2、胃腸道症狀：可出現右上腹隱痛和不適，以及食欲不振、噁心、嘔吐、噯氣、食後脹飽和消化不良等；

3、壓迫症狀：巨大的血管瘤可對周圍組織和器官產生推擠和壓迫。壓迫食管下端，可出現吞咽困難；壓迫肝外膽道，可出現阻塞性黃疸和膽囊積液；壓迫門靜脈系統，可出現脾大和腹水；壓迫肺臟可出現呼吸困難和肺不張；壓迫胃和十二指腸，可出現消化道症狀等；

4、肝血管瘤破裂出血，可出現上腹部劇痛，以及出血和休克症狀，是最嚴重的併發症之一，多為生長於肋弓以下較大的肝血管瘤因外力導致破裂出血者，極為罕見的；

5、Kasabach-Merritt綜合徵，為血管瘤同時伴有血小板減少、大量凝血因子消耗引起的凝血異常。其發病機制為巨大血管瘤內血液滯留，大量消耗紅細胞、血小板、凝血因子Ⅱ、V、Ⅵ和纖維蛋白原，引起凝血機制異常，可進一步發展成DIC；

6、其它：游離在肝外生長的帶蒂血管瘤扭轉時，可發生壞死，出現腹部劇痛、發熱和虛脫。也有個別病人因血管瘤巨大有動靜脈瘺形成，導致回心血量增多和加重心臟負擔，導致心力衰竭而死亡。另也有罕見的膽道出血者。

輔助檢查

1、 B超

2、 超聲造影

3、 CT掃描

4、 MRI

5、 其他：肝動脈造影、PET

疾病治療

對大多數確診而無症狀的患者可僅予以隨訪而無需治療。肝血管瘤是否需要手術切除應根據腫瘤的生長速度、臨床症狀及是否破裂初學來決定，而非依據腫瘤體積的絕對大小。因本病屬於良性病變，無惡變傾向，術前應仔細權衡利弊，慎重施行。

1、 手術治療：主要有血管瘤切除術、血管瘤縫扎術、肝動脈結紮術、微波固化術、射頻治療、肝動脈栓塞術等。對於瀰漫性的肝血管瘤，或者無法切除的巨大血管瘤，如肝功能失代償或合併Kasabach-Merritt綜合徵，也可行肝移植治療。對於需要治療的肝血管瘤，應綜合多種因素考慮，以病人獲益、安全、有效為原則，選擇不同的治療方式。

2、 非手術治療：包括肝動脈栓塞或腹腔鏡下肝動脈結紮、局部放療、口服類固醇類藥物及肌注干擾素a2等。