肝惡性腫瘤通常指即肝癌。肝臟惡性腫瘤可分為原發性和繼發性兩大類。原發性肝臟惡性腫瘤起源於肝臟的上皮或間葉組織。繼發性或稱轉移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟。一般多見於胃、膽道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉移。
基本介紹
- 別稱：肝癌
- 就診科室：普通外科、消化內科
- 常見病因：原發性肝癌的病因尚不完全清楚，繼發性肝癌可通過不同途徑，如血液、淋巴液轉移或直接浸潤肝臟而發病
- 常見症狀：可分為原發性肝癌和繼發性肝癌
病因,臨床表現,檢查,診斷,治療,
病因
原發性肝癌的病因尚不完全清楚，目前認為其發病是多種因素導致，受環境和基因突變雙重因素影響。流行病學及實驗研究資料表明，B型肝炎病毒（HBV）和C型肝炎病毒（HCV）感染、黃曲菌素、飲水污染、酒精、肝硬化、性激素、亞硝胺類物質、微量元素等都與肝癌發病相關。繼發性肝癌（轉移性肝癌）可通過不同途徑，如血液、淋巴液轉移或直接浸潤肝臟而發病。
臨床表現
1.原發性肝癌
（1）症狀：早期肝癌常無特異性表現，中晚期肝癌的症狀則較多，常見的有肝區疼痛、腹脹、食慾缺乏、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂後出現急腹症表現等。
（2）體徵：早期肝癌常無明顯陽性體徵或僅類似肝硬化體徵。中晚期肝癌通常出現肝臟腫大、黃疸、腹水等體徵。合併肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發生肝外轉移時可出現各轉移部位相應的體徵。
（3）併發症：常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。
2.繼發性肝癌
（1）原發腫瘤的臨床表現主要見於無肝病病史的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現相應症狀，而原發腫瘤症狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發性肝癌多在原發治療的檢查、隨訪中發現。
（2）繼發性肝癌的臨床表現患者多主訴上腹或肝區悶脹不適或隱痛，隨著病情發展，患者出現乏力、食慾缺乏、消瘦或發熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節，晚期患者可出現貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現類似於原發性肝癌，但一般發展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發現原發腫瘤。部分患者經多種檢查無法找到原發癌灶。
（3）既有原發腫瘤，也有繼發性肝癌的臨床表現。主要見於原發腫瘤及肝臟轉移癌均已非早期，患者除肝臟的類似於原發性肝癌的症狀、體徵外，同時有原發腫瘤引起的臨床表現，如結直腸癌肝轉移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。
（1）症狀：早期肝癌常無特異性表現，中晚期肝癌的症狀則較多，常見的有肝區疼痛、腹脹、食慾缺乏、乏力、消瘦，進行性肝大或上腹部包塊等；部分患者有低熱、黃疸、腹瀉、上消化道出血；肝癌破裂後出現急腹症表現等。
（2）體徵：早期肝癌常無明顯陽性體徵或僅類似肝硬化體徵。中晚期肝癌通常出現肝臟腫大、黃疸、腹水等體徵。合併肝硬化者常有肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺增大、下肢水腫等。發生肝外轉移時可出現各轉移部位相應的體徵。
（3）併發症：常見的有上消化道出血、肝癌破裂出血、肝腎衰竭等。
2.繼發性肝癌
（1）原發腫瘤的臨床表現主要見於無肝病病史的患者，肝臟轉移尚屬早期，未出現相應症狀，而原發腫瘤症狀明顯多屬中晚期。此類患者的繼發性肝癌多在原發治療的檢查、隨訪中發現。
（2）繼發性肝癌的臨床表現患者多主訴上腹或肝區悶脹不適或隱痛，隨著病情發展，患者出現乏力、食慾缺乏、消瘦或發熱等。體檢時在中上腹部可捫及腫大的肝臟，或質地堅硬有觸痛的硬結節，晚期患者可出現貧血、黃疸和腹水等。此類患者的臨床表現類似於原發性肝癌，但一般發展相對緩慢，程度也相對較輕，多在做肝臟各種檢查時疑及轉移可能，進一步檢查或在手術探查時發現原發腫瘤。部分患者經多種檢查無法找到原發癌灶。
（3）既有原發腫瘤，也有繼發性肝癌的臨床表現。主要見於原發腫瘤及肝臟轉移癌均已非早期，患者除肝臟的類似於原發性肝癌的症狀、體徵外，同時有原發腫瘤引起的臨床表現，如結直腸癌肝轉移時可同時伴有排便習慣、糞便性狀的改變以及便血等。
檢查
1.原發性肝癌檢查
（1）肝癌血清標誌物檢測
①血清甲胎蛋白（AFP）測定對診斷此病有相對的特異性。放射免疫法測定血清AFP≥400μg/L，持續4周以上，並能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。
②血液酶學及其他腫瘤標誌物檢查肝癌患者血清中γ-谷氨醯轉肽酶及其同工酶、異常凝血酶原、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶可高於正常。但缺乏特異性。
（2）影像學檢查
①超聲檢查：可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓，其診斷符合率可達90%。
②CT檢查具有較高解析度，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。
③MRI檢查：診斷價值與CT相仿，對良惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑑別優於CT。
④選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其解析度低限約1cm，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。
⑤肝穿刺行針吸細胞學檢查：在B型超聲導引下行細針穿刺，有助於提高陽性率。
2.繼發性肝癌檢查
大多數繼發性肝癌患者腫瘤標誌物在正常範圍內，但少數來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉移癌則可有血清甲胎蛋白水平升高。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；CT表現為混合不勻等密度或低密度占位，典型的呈現“牛眼”征；MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發，少數有“靶”征或“亮環”征。
（1）肝癌血清標誌物檢測
①血清甲胎蛋白（AFP）測定對診斷此病有相對的特異性。放射免疫法測定血清AFP≥400μg/L，持續4周以上，並能排除妊娠、活動性肝病等，即可考慮肝癌的診斷。
②血液酶學及其他腫瘤標誌物檢查肝癌患者血清中γ-谷氨醯轉肽酶及其同工酶、異常凝血酶原、鹼性磷酸酶、乳酸脫氫酶同工酶可高於正常。但缺乏特異性。
（2）影像學檢查
①超聲檢查：可顯示腫瘤的大小、形態、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓，其診斷符合率可達90%。
②CT檢查具有較高解析度，對肝癌的診斷符合率可達90%以上，可檢出直徑1.0cm左右的微小癌灶。
③MRI檢查：診斷價值與CT相仿，對良惡性肝內占位病變，特別與血管瘤的鑑別優於CT。
④選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查：對血管豐富的癌腫，其解析度低限約1cm，對<2.0cm的小肝癌其陽性率可達90%。
⑤肝穿刺行針吸細胞學檢查：在B型超聲導引下行細針穿刺，有助於提高陽性率。
2.繼發性肝癌檢查
大多數繼發性肝癌患者腫瘤標誌物在正常範圍內，但少數來自胃、食管、胰腺及卵巢的肝轉移癌則可有血清甲胎蛋白水平升高。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤；CT表現為混合不勻等密度或低密度占位，典型的呈現“牛眼”征；MRI檢查肝轉移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發，少數有“靶”征或“亮環”征。
診斷
1.X線表現
肝癌血管造影腫瘤血管和腫瘤染色是特徵性表現。
（1）動脈期：顯示腫瘤血管增生紊亂，實質期可見腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現腫瘤染色而無血管增生。
（2）較大腫瘤：可顯示動脈位置拉直扭曲和移位。
（3）動靜脈瘺：動脈期顯示門靜脈影。
（4）門靜脈癌栓形成：靜脈期見到門靜脈內有充盈缺損。
2.CT表現
（1）平掃：圓形、卵圓形的低密度灶，有“假包膜征”時邊緣清晰、光滑；腫塊浸滑壁生長時，無包膜，邊緣模糊。巨塊型病灶中心可為更低密度的壞死區，也可有鈣化、出血的高密度影。常伴有肝硬化徵象。
（2）動態增強掃描：特徵性的“快進快出”徵象。肝動脈期病灶明顯增強，高於周圍正常肝組織，門靜脈期和平衡期正常肝實質密度升高，病灶呈相對低密度。
（3）動靜脈分流：是肝癌的特徵之一，表現為增強早期病灶周圍靜脈顯影。
（4）門靜脈及腔靜脈癌栓形成。
（5）區域淋巴結腫大。
3.MRI表現
多數病灶T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，腫瘤內部如有脂肪變性、囊變、壞死、出血和纖維間隔等，常表現為T1WI及T2WI的信號不均勻，呈混雜信號。增強掃描特徵與CT表現類似。MRI對腫瘤的假包膜、周圍水腫及靜脈癌栓等徵象顯示優於CT。
肝癌血管造影腫瘤血管和腫瘤染色是特徵性表現。
（1）動脈期：顯示腫瘤血管增生紊亂，實質期可見腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現腫瘤染色而無血管增生。
（2）較大腫瘤：可顯示動脈位置拉直扭曲和移位。
（3）動靜脈瘺：動脈期顯示門靜脈影。
（4）門靜脈癌栓形成：靜脈期見到門靜脈內有充盈缺損。
2.CT表現
（1）平掃：圓形、卵圓形的低密度灶，有“假包膜征”時邊緣清晰、光滑；腫塊浸滑壁生長時，無包膜，邊緣模糊。巨塊型病灶中心可為更低密度的壞死區，也可有鈣化、出血的高密度影。常伴有肝硬化徵象。
（2）動態增強掃描：特徵性的“快進快出”徵象。肝動脈期病灶明顯增強，高於周圍正常肝組織，門靜脈期和平衡期正常肝實質密度升高，病灶呈相對低密度。
（3）動靜脈分流：是肝癌的特徵之一，表現為增強早期病灶周圍靜脈顯影。
（4）門靜脈及腔靜脈癌栓形成。
（5）區域淋巴結腫大。
3.MRI表現
多數病灶T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，腫瘤內部如有脂肪變性、囊變、壞死、出血和纖維間隔等，常表現為T1WI及T2WI的信號不均勻，呈混雜信號。增強掃描特徵與CT表現類似。MRI對腫瘤的假包膜、周圍水腫及靜脈癌栓等徵象顯示優於CT。
治療
1.原發性肝癌的治療
根據肝癌的不同階段進行個體化綜合治療，是提高療效的關鍵。早期以手術切除為主，對不能切除的大肝癌亦可採用多模式的綜合治療。治療方法包括手術、肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、雷射、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫中藥治療肝癌也多有套用。
（1）手術治療：
手術是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。
對不能切除的肝癌可根據具體情況，採用術中肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、雷射、微波等治療有一定的療效。原發性肝癌也是行肝移植手術的指征之一。
（2）化學藥物治療：
經剖腹探查發現癌腫不能切除或作為腫瘤姑息切除的後續治療者，可採用肝動脈和門靜脈置泵作區域化療栓塞；對估計手術不能切除者，也可行放射介入治療，經股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑和抗癌藥行化療栓塞，部分患者可因此獲得手術切除的機會。
（3）放射治療：
對一般情況較好，肝功能尚好，不伴肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適於手術切除或手術後復發者，可採用放射為主的綜合治療。
（4）生物治療：
常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白介素-2、胸腺肽等，與化療聯合套用。
（5）中醫中藥治療：
採取辨證施治、攻補兼施的方法，常與其他療法配合套用。以提高機體抗病力，改善全身狀況和症狀，減輕化療、放療不良反應。
2.轉移性肝癌的治療
近年來，繼發性肝癌的診斷和治療有了較大進展。其生存率得到了相應的提高。在繼發性肝癌的治療同時需結合原發灶的治療。目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。
（1）手術治療：
主要有肝葉切除術。在有3個或3個以下轉移灶的患者中，如轉移灶被切除且切緣乾淨，5年生存率可達30%～40%，肝轉移的復發率<20%。
（2）肝動脈灌注化療：
Bterman等(1950)首創：此法治療，目前認為此法可用於不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者。
（3）經其他途徑化療
有全身化療和肝動脈插管化療兩種方法。前者不但療效差，且不良反應大，晚期病人多不能耐受，因而臨床少用。經皮股動脈穿刺肝動脈插管化療藥物灌注和/或栓塞適用於原發癌已無法根治或未能找到原發灶病例，以及肝內廣泛轉移或還有肝外多處轉移者。常用的化療藥物有氟尿嘧啶(FU)、絲裂黴素(MMC)、多柔比星(阿黴素)和順鉑等。肝動脈栓塞治療常用碘化油、吸收性明膠海綿、藥物微球或微囊等，可明顯提高療效。
（4）栓塞合併套用化療：
20世紀80年代初，有人:用降解澱粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道，再經肝動脈注射卡莫司汀(卡氮介)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環。Kato等(1981)用含絲裂黴素的降解乙基纖維素微球，同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用。這種栓塞化療方法雖較合理，但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效。
（5）放療：
除少數對放療敏感的腫瘤如精原細胞瘤外，放療對多數腫瘤的療效不佳，可作為一種輔助方法，在一定程度上緩解症狀。
（6）無水乙醇注射局部治療：
在超聲引導下經皮穿刺瘤內無水乙醇注射是近年興起的一種局部治療方法，適用於肝內孤立性病灶，或最多不超過3個病灶，直徑在3cm以內。該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化而達到治療的目的。
（7）中醫治療：
肝轉移癌是原發癌的遠處轉移，已是晚期，多已失去手術放療和化療的機會。中醫治療應結合原發癌的性質和表現進行辨證論治，以扶正固本為主，輔以祛邪散結。作為一種輔助治療方法可部分緩解症狀，改善病人一般情況。
根據肝癌的不同階段進行個體化綜合治療，是提高療效的關鍵。早期以手術切除為主，對不能切除的大肝癌亦可採用多模式的綜合治療。治療方法包括手術、肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、雷射、微波以及化療和放射治療等方法。生物治療，中醫中藥治療肝癌也多有套用。
（1）手術治療：
手術是治療肝癌的首選，也是最有效的方法。手術方法有：根治性肝切除，姑息性肝切除等。
對不能切除的肝癌可根據具體情況，採用術中肝動脈結紮、肝動脈化療栓塞、射頻、冷凍、雷射、微波等治療有一定的療效。原發性肝癌也是行肝移植手術的指征之一。
（2）化學藥物治療：
經剖腹探查發現癌腫不能切除或作為腫瘤姑息切除的後續治療者，可採用肝動脈和門靜脈置泵作區域化療栓塞；對估計手術不能切除者，也可行放射介入治療，經股動脈作選擇性插管至肝動脈，注入栓塞劑和抗癌藥行化療栓塞，部分患者可因此獲得手術切除的機會。
（3）放射治療：
對一般情況較好，肝功能尚好，不伴肝硬化，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適於手術切除或手術後復發者，可採用放射為主的綜合治療。
（4）生物治療：
常用的有免疫核糖核酸、干擾素、白介素-2、胸腺肽等，與化療聯合套用。
（5）中醫中藥治療：
採取辨證施治、攻補兼施的方法，常與其他療法配合套用。以提高機體抗病力，改善全身狀況和症狀，減輕化療、放療不良反應。
2.轉移性肝癌的治療
近年來，繼發性肝癌的診斷和治療有了較大進展。其生存率得到了相應的提高。在繼發性肝癌的治療同時需結合原發灶的治療。目前治療方法有手術切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。
（1）手術治療：
主要有肝葉切除術。在有3個或3個以下轉移灶的患者中，如轉移灶被切除且切緣乾淨，5年生存率可達30%～40%，肝轉移的復發率<20%。
（2）肝動脈灌注化療：
Bterman等(1950)首創：此法治療，目前認為此法可用於不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉移癌患者。
（3）經其他途徑化療
有全身化療和肝動脈插管化療兩種方法。前者不但療效差，且不良反應大，晚期病人多不能耐受，因而臨床少用。經皮股動脈穿刺肝動脈插管化療藥物灌注和/或栓塞適用於原發癌已無法根治或未能找到原發灶病例，以及肝內廣泛轉移或還有肝外多處轉移者。常用的化療藥物有氟尿嘧啶(FU)、絲裂黴素(MMC)、多柔比星(阿黴素)和順鉑等。肝動脈栓塞治療常用碘化油、吸收性明膠海綿、藥物微球或微囊等，可明顯提高療效。
（4）栓塞合併套用化療：
20世紀80年代初，有人:用降解澱粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道，再經肝動脈注射卡莫司汀(卡氮介)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環。Kato等(1981)用含絲裂黴素的降解乙基纖維素微球，同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用。這種栓塞化療方法雖較合理，但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效。
（5）放療：
除少數對放療敏感的腫瘤如精原細胞瘤外，放療對多數腫瘤的療效不佳，可作為一種輔助方法，在一定程度上緩解症狀。
（6）無水乙醇注射局部治療：
在超聲引導下經皮穿刺瘤內無水乙醇注射是近年興起的一種局部治療方法，適用於肝內孤立性病灶，或最多不超過3個病灶，直徑在3cm以內。該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化而達到治療的目的。
（7）中醫治療：
肝轉移癌是原發癌的遠處轉移，已是晚期，多已失去手術放療和化療的機會。中醫治療應結合原發癌的性質和表現進行辨證論治，以扶正固本為主，輔以祛邪散結。作為一種輔助治療方法可部分緩解症狀，改善病人一般情況。
