隨著生活水平改善、飲食結構調整、體檢逐漸普及等，膽囊結石在我國患病率呈逐漸升高趨勢，目前患病率為10%以上，成為我國的常見病、多發病。由於膽囊結石可引起腹脹、消化不良等消化道症狀，嚴重者誘發膽絞痛，並發膽管感染、梗阻性黃疸、胰腺炎等，且與膽管腫瘤亦密切相關，因此對其治療需要給予足夠重視，做到早發現、早治療。
近年來隨著現代科技的不斷發展以及內鏡技術的進步，促使人們再一次聚焦保膽取石手術。目前保膽取石術是在直視下取石，可確保取盡結石，避免因結石殘留所致復發。因此，保膽取石術既可避免膽囊切除術造成的併發症，又可滿足患者的保膽要求，且至今尚未見嚴重併發症發生及死亡病例。因此，我們認為對於部分膽囊功能良好且有強烈保膽意願的患者，保膽取石術不失為一種人性化的治療手段。
保膽取石手術的套用前景取決於膽囊結石成因的研究進展，同時保膽治療過程中發現的問題也將為結石成因的研究提供十分有價值的信息反饋。微創時代保膽取石治療研究正處起步階段，值得深入探索和研究。
基本介紹
- 中文名：保膽取石
- 外文名：cholecystolithotomy
- 定義：治療手段
- 主要疾病：膽囊結石
意義,方法爭論,發展歷程,適應症禁忌症,適應症,禁忌症,手術方法,術後預防,條件,所需膽囊條件,所需病人條件,總結,參考文獻,
意義
取出結石，減少或避免併發症發生，保留膽囊功能。
方法爭論
膽囊結石的外科治療一百多年來一直是膽囊切除術占據主導地位，其開創者是德國醫生Langenbuch教授，他提出了膽囊結石的溫床學說，即“膽囊是產生結石的溫床，那么膽囊切除就是非常必要的”。在這種觀念的指導下，外科醫生多認為膽囊是可有可無的器官，所以對於患有結石的膽囊一概是一切了之。在科學技術不發達的一百多年前，對於膽囊結石的認識停留在膽囊切除的水平上無可厚非，膽囊切除手術也是治療某些膽囊疾病的有效方法；但隨著科學技術飛速發展，對人體器官功能的認識不斷提高，對膽囊疾病的研究日新月異的今天，仍然遵循一百多年前的觀念就顯得落後了。
膽囊是人體重要器官，不應隨意切除，要最大限度地保護器官的功能，這才是真正的微創治療理念。裘法祖院士強調應該“重視膽囊的功能、發揮膽囊的作用、保護膽囊的存在”。近幾十年來的臨床研究表明，膽囊切除後往往會對患者有一定程度的影響：
1）就消化功能而言，膽囊具有重要的調節功能。膽囊切除患者，時常因為缺乏濃縮膽汁的協助，導致進食高脂飲食後，出現消化不良、脂肪瀉等症狀。此外，膽囊切除術後，膽汁持續性地流入十二指腸，增加了反流人胃的機會，易造成鹼性反流性胃炎及食管炎；
2 ) 膽囊還具有調節膽管內壓力平衡的作用。膽囊切除術後，膽管代償性擴張，使得膽管開口相對狹窄，此處的膽汁形成渦流，而這也是膽石形成學說之一。臨床實踐也證明了膽囊切除術後的膽總管結石發病率增高：
3 ) 對於有功能的膽囊而言，切除後造成的對腸肝循環和脂代謝的影響是無法完全代償的。而且，初級膽汁酸持續不斷地進人腸道，與細菌接觸形成大量的次級膽汁酸。次級膽汁酸能刺激結腸黏膜的有絲分裂，有增加結腸癌變危險的可能；4)膽囊切除術后綜合征往往與膽囊切除後導致膽管壓力增高以及免疫功能紊亂，引起Oddi括約肌炎症及功能障礙有關。此外，膽囊切除術所致的醫源性損傷還未能完全避免。因此，膽囊並不是一個可有可無的器官例。
正是基於對膽囊功能認識的深入，人們也在不斷挑戰膽囊切除這一治療方法，採用多種方法在去除結石的同時嘗試保留膽囊功能，包括口服藥物溶石、中藥排石、體外衝擊波碎石等，但絕大多數方法都因結石復發率高而失敗，這也為膽囊切除的盛行提供了佐證。保膽取石術也正是在這種背景下逐漸發展起來。
發展歷程
(一) 被迫的“保膽取石”術
早在Langenbuch教授行第一例膽囊切除術前就有膽囊切開取石的報導。1867年，Bobb教授為一位膽囊結石、急性膽囊炎的患者進行了膽囊切開取石術，這是因為限於當時的醫療條件與技術水平，對於無法切除膽囊的患者只能施行取石術以保證患者的生命安全。
(二) 老式“保膽取石”術
傳統的開腹手術，切開膽囊取出結石後再將膽囊縫合。因此術式在肉眼下取石，留有“盲區”，微小結石不能發現從而使膽囊內結石殘留率增高，被稱為“盲人”取石。這種手術方法創傷大、恢復慢，早已淘汰。
(三) 經皮膽囊鏡“保膽取石”術
在超音波引導下先作經皮膽囊穿刺，然後擴大穿刺針道並插入膽囊鏡至膽囊，在膽囊鏡直視下用超音波將結石粉碎，並將粉碎結石吸出。由於這種保膽取石方法結石殘留率極高，已被淘汰。
（四）體外（衝擊波）震波碎石
在使用得當的情況下，體外震波碎石一般並無很大的痛苦或嚴重的併發症，治療後可能有一過性的血尿，皮下的淤血斑，一般不致引起肺、肝、胃腸的明顯損害。結石碎塊排出過程中，可能引起膽絞痛、黃疸、膽管炎，很少數病人可能合併急性胰腺炎或結石碎塊嵌頓需要手術處理。但是最關鍵的問題是膽囊結石的再發，停止溶石治療後，最終的復發率可達50%或更高，由於其治療費用昂貴、療程長、結石復發率高，目前在臨床上已少有套用。
（五）微創纖維膽道鏡保膽取石術
這是隨著內鏡的快速發展而出現的比較先進的“保膽取石”術。在纖維膽道鏡直視下取出膽囊內結石，在實現保膽的同時，結石取淨率高、創傷小、恢復快，有效降低膽結石復發率。
（六）腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術
這種保膽取石方法結合了腹腔鏡和膽道鏡的優點。其同時避免了小切口，做到了儘可能的微創，又使用膽道鏡保證結石的取盡。但由於術中需膽道鏡探查及腹腔鏡下縫合結紮，故操作難度相對較大，準入門檻高。
適應症禁忌症
目前關於保膽取石術的適應症及禁忌症並無大家公認的統一規範。我們認為,應從嚴制定保膽取石指征，並在臨床實踐中不斷積極探索保膽取石的最佳適應症，從而使該手術儘量造福於廣大的膽石病患者，對膽囊結石患者的治療方式要因“人”而異、因“膽”而異。
適應症
1. 膽囊形態、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<4mm，膽囊收縮功能良好。
2. 單純性膽囊結石，數量少，大小適中，未合併膽總管結石，近期無膽囊炎急性發作；
3.無上腹手術史、肝硬化等病史；
4. 有明確保膽意願，並完全理解結石復發的可能。
禁忌症
- 膽囊結石急性炎症發作，膽囊無功能，膽囊管閉塞，膽囊萎縮者均不宜行保膽手術。
- 膽囊結石過大或充滿結石、膽囊泥沙樣結石的儘量不施行該手術。
- 對於合併心肺功能不全的老年患者，儘量不施行該手術。
- 不能排除膽囊惡性疾病可能者。
手術方法
目前保膽取石術術式主要有小切口保膽取石術、腹腔鏡輔助小切口保膽取石術以及全腹腔鏡下保膽取石術。
行小切口保膽取石術時部分患者因為過度肥胖、膽囊位置過高而使手術操作困難。同時小切口保膽取石術術中無法觀察到膽囊全貌，對膽囊周圍是否有粘連、粘連輕重等難以做出評價，所以臨床多採用腹腔鏡輔助的小切口保膽取石術，它可以鏡下探查腹腔內其他臟器，準確定位膽囊底位置，指導切口選擇，同時術中可觀察膽囊情況，如不適合保膽治療，則可以中轉腹腔鏡下膽囊切除術。此外，小切口保膽取石直視下縫合膽囊切口，其確切，牢靠，安全。膽囊復位後可以於鏡下反覆擠壓膽囊證實無滲漏、洗盡溢出的液體。
完全腹腔鏡保膽取石又稱腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石術，其具有腹腔鏡輔助的小切口保膽取石術的優點，同時避免了小切口，做到了儘可能的微創，但由於術中需膽道鏡探查及腹腔鏡下縫合結紮，故操作難度相對較大，準入門檻高，目前僅在腹腔鏡技術較為成熟的醫院開展。
術後預防
長期臨床經驗證明，若去除膽石而保留膽囊，則膽石可能於數月內再度形成。德國名醫Langenbuch於1882年提出了“膽囊切除不是因為膽囊內含有結石，而是因為膽囊能生長結石”。手術方法的成功並不等於治療目的的成功，由於保膽取石術未經大規模遠期隨訪和反覆驗證，中期和遠期療效難以評估，條件不具備的醫院或準備不充分的病人還是以腹腔鏡膽囊切除為安全可靠。
新的保膽取石術結石取淨率高，術後口服熊去氧膽酸以增加膽汁中膽酸的濃度，對降低膽固醇性結石有一定效果。指導患者保持良好的生活習慣，調整飲食結構，保持和促進膽囊功能恢復才能避免結石復發。術後仍需進行長期隨訪，如何降低復發率是一個值得日後深入研究的課題。
條件
近年來，膽囊結石發病率越來越高。據統計，我國膽結石的發病率高達10%。膽囊的主要功能是儲存膽汁，是身體中不可缺少的臟器。對膽結石患者來說，“保膽”還是“切膽”，醫學界一直存在爭議。
對此， 同濟大學附屬東方醫院膽石病專科主任醫師胡海教授認為：保膽取石是醫學發展的方向，要選擇適合保膽的患者去保膽。對於膽石復發機率很高，找不到成石原因的患者，或者患者伴有其他病症，如糖尿病、冠心病，手術風險加大的，還是主張把膽囊切掉。
所需膽囊條件
（1）膽囊有保留價值，膽囊收縮功能良好和高效儲備膽汁功能良好（可將膽汁濃縮10倍）。
（2）結石不易復發，一般單發或多枚大小相近的結石不易復發；多發的小結石易復發。
所需病人條件
（1）無嚴重心血管合併症。
（2）心理健康，對保膽的後果有充分的認識。
（3）無慢性膽囊炎症狀。
總結
腹腔鏡膽囊切除治療膽囊結石已有多年，對於治療的遠期效果、帶來的風險及治療前景應適時重新認識和評估。膽囊結石的病因及影響進展的因素較多，應全面審視並據此制訂綜合預防策略。對於有嚴重併發症的膽囊結石，目前的治療已有明確共識，應積極規範處理流程，降低併發症和病死率。對於有高危進展的無症狀或有輕微症狀的膽囊結石患者，如何制訂個體化治療方案，應在保留有功能的膽囊和減少併發症發生之間獲取平衡。新式的保膽取石術為膽囊結石的治療提供了一種新方法、新思路，建議有條件的單位嚴格把握適應症逐步開展。最終的效果和前景有待於更多臨床證據和更多研究。
參考文獻
- 胡海，徐安安.膽道微創外科學.同濟大學出版社.2014.
- 胡海.內鏡微創手術學.人民軍醫出版社.2014.
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- 梁法生.腹腔鏡膽囊部分切除術在治療膽囊結石及腺瘤樣息肉中的套用(附12例報告).百度學術
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