腸外營養（PN）藥物是經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括胺基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，使患者在不 能進食或高代謝的情況下，仍能維持良好的營養狀況， 增進自身免疫能力，促進傷口癒合【1】。 所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養 (total parenteral nutrition, TPN)。
基本介紹
- 藥品名稱：腸外營養藥
- 外文名稱：Parenteral Nutrition Medicament
- 是否處方藥：處方藥
- 劑型：注射劑
- 給藥方式：靜脈滴注
一、定義
腸外營養（PN）藥物是經靜脈為無法經胃腸道攝取或攝取營養物不能滿足自身代謝需要的患者提供包括胺基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，使患者在不 能進食或高代謝的情況下，仍能維持良好的營養狀況， 增進自身免疫能力，促進傷口癒合【1】。所有營養素完全經腸外獲得的營養支持方式稱為全腸外營養 (total parenteral nutrition, TPN)。
二、概念
中文名：腸外營養藥 英文名：Parenteral Nutrition Medicament
劑型：注射劑 給藥方式：靜脈滴注
三、腸外營養藥的簡介
營養藥物主要是指促進人體新陳代謝、恢復體力、消除疲勞、促進營養物質吸收、增強體質等的藥物。腸外營養（PN）藥物一般用於嚴重營養不良和嚴重創傷及長時期不能或不能較好進食的患者或胃腸道功能障礙或衰竭的病人。對危重患者給予營養支持不僅供給氮(蛋白質和胺基酸)、供給能量(糖和脂肪)，且對液體、電解質和維生素等也應滿足需要【2】。
凡病人存在營養不良，或估計1周以上無法正常飲食者，都有腸外營養治療的指征。凡是需要營養支持，但又不能或不宜接受腸內營養支持的病人均為腸外營養支持的適應症。許多外科情況，例如營養不良者的圍手術期、癱瘓、大面積燒傷，炎性腸道疾病、克隆氏病或潰瘍性結腸炎的急性期，重症急性胰腺炎等疾病的病程多長達1月以上，過早恢復腸內營養可能使病情加重，故應採用腸外營養，以維持機體營養需要。美國腸內腸外營養支持協會（ASPEN）提出套用腸外營養支持的準則，按療效分為：1、療效顯著的適應症；2、腸外營養對治療有益的中適應症；3、腸外營養支持療效不肯定的弱適應症；腸外營養的禁忌症。
四、腸外營養藥的分類
四、腸外營養藥的分類
腸外營養（PN）藥物包括胺基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質在內的營養素，通常是將上述多種營養素聯合起來用藥或單用，以保證患者機體獲取適量營養物質，維持機體的健康和穩定。常見或代表藥物如下：複方胺基酸注射液（包括：18AA-I、3AA、15HBC等）、脂肪乳（C14-24、C6-24）、谷氨醯胺、維生素類藥物等
（一）胺基酸類製劑【3】
小兒複方胺基酸(18AA-I) Acid(18AA-I)
【適應證】 用於小兒下述疾病：因消化系統疾病，不能經胃腸攝取食物耆；②由各種疾病所引起的低蛋白血症者；③受嚴重創傷、燒傷及敗血症等體內氮乎衡失調者；④難治性腹瀉、吸收不良綜合徵；⑤用於早產兒、低體重兒的腸外營養。
【注意事項】 ①藥液應一次用完．剩餘藥液不可保存再用；②本品遇冷可能有結晶析。可在40℃～50℃溫水中使其溶解．放至體溫後再用。
【禁忌證】 肝腎功能損害、對胺基酸有代謝障礙的患兒禁用。
【不良反應】 輸注過快易產生心率加快、胃腸道反應及發熱等。
【用法用量】 ①本品經中心靜脈長時問套用時．應與高滲葡萄糖(或葡萄糖和脂肋乳劑)、電解質、維生索、微量元素等聯合套用②本品經外周靜脈套用時．可用10%葡萄糖注射液稀釋後緩慢滴註：③輸注速度：外周靜脈全營養輸注時，將藥液稀釋後，全日用時不少於16小時，均勻滴注；部分靜脈營養輸注、中心靜脈輸注時遵醫囑、④輸注量應以小兒的年齡、體重、病情等不同而定，一般用量，開始時胺基酸15 mL/(kg·d)(相當胺基酸約l g)，以後遞增至30 mL/(kg·d)(相當胺基酸約2 g)，療程結束時，逐漸減量。
【製劑規格、醫保基藥】 注射劑：20 mL：1.348 g(總胺基酸)；醫保乙類5%、農合。
（二）脂肪乳劑【4】
ω-3魚油脂肪乳注射液
【商品名】尤文。
【劑型與規格】注射劑，l00ml：l0g精製魚油與1.29卵磷脂。
【溶劑選擇】應與其他脂肪乳同時使用。
【用法用量】靜脈滴注。
(1)劑量：按體重一日輸注本品1～2ml/kg，相當於魚油0.1～0.29/kg。以體重70kg患者為例，每日輸注量為70～140ml。本品應與其他脂肪乳同時使用。脂肪輸注總劑量為按體重一日1～2 g/ kg，本品所提供的魚油應占每日脂肪輸入量的10%～20%；
(2)最大滴注速度：按體重1h的滴注速度不可超過0.5ml/kg，相當於不超過魚油0.05g/kg。
五、腸外營養藥的性質要求
腸外營養製劑既有普通輸液製劑的一些共同特點，但又不同於普通輸液製劑，比普通輸液製劑有更高的質量要求。其具體質量要求和特徵如下：
1、pH值應調整在人體血液緩衝能力範圍內：血液的pH值約為7.4；
2、適當的滲透壓：血漿滲透壓280-320mmol/l；
3、必須無菌、無熱源；
4、微粒異物不能超過規定：微粒最大直徑應不超過10mm；
5、無毒性：某些輸液如水解蛋白質，要求不能含有引起過敏反應的異型蛋白質；
6、相容性良好、穩定性良好；
7、使用方便、安全。
六、腸外營養藥的能量需求計算
（一）估計能量需求：
1、 Harris –Beredict公式
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H-4.676A
*BBE：基礎能量消耗、w：體重Kg、H：身高cm 、A：年齡。
男：BEE=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A
女：BEE=65.51+9.563W+1.85H-4.676A
*BBE：基礎能量消耗、w：體重Kg、H：身高cm 、A：年齡。
校正係數（因素增加量）
體溫升高1℃（37℃起）嚴重感染大手術骨折燒傷ARDS +12% +10~30% +10~30% +10~30% +50~150% +20%
2、 體重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W
2、 體重法：
BBE=25~30Kcal/kg d×W
（二）營養素需要量
1.胺基酸（占總能量15%-20%）。 維持：1-1.5 g/kg·d
2.碳水化合物（占總能量50%-65%）。 最少：2-3g/kg·d 中量：4-5g/kg·d 最大：<7g/kg·d
3.脂肪（占總能量25%-35%） 至少：0.3g/kg·d 常規：1-2g/kg·d
註：熱：氮≈150Kcal：1g 糖：脂≈1：1
4.礦物質。 鉀、鈣、納、磷、鎂等，需考慮鈣、磷相容性問題；形式和量取決於病人的代謝情況。
5.維生素。 需每日添加，基本為健康人的每日推薦攝取量。
6.微量元素。 根據病人情況個體化套用；嚴重營養不良或長期攝取不足者注意補充鈣、鎂、磷。
七、腸外營養藥的適應症
7.1強適應徵
1.胃腸道梗阻
4.中重急性胰腺炎
6.嚴重的分解代謝狀態（5-7天內胃腸道無法利用者）
7.2中適應徵
2.中度應激狀態
3.腸瘺
4.腸道炎性疾病
6.需接受大手術或強烈化療的中度營養不良（大手術前7-10天開始）
7.入院後7-10內不能建立充足的腸內營養
8.炎性粘連性腸梗阻
7.3弱適應徵
1.營養良好的病人於輕度應激或創傷情況下，消化道功能10天內可恢復
八、腸外營養藥的禁忌症【5】
經過多年的臨床實踐，對腸外營養的套用範圍及併發症的發生和處理進行了廣泛的研究，認為目前階段套用腸外營養的禁忌證有：嚴重循環、呼吸功能衰竭，嚴重水、電解質平衡紊亂，肝、腎功能衰竭等。
下列情況應慎用腸外營養：
1. 無明確治療目的、或己確定為不可治癒而盲目延長治療者，如廣泛轉移的晚期惡性腫瘤伴惡病質的病人，生活質量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外營養也無明顯益處，反而會增加病人生理和經濟的負擔。
2. 胃腸道功能正常或有腸內營養適應症者。對接受腸外營養支持的病人，應注意觀察胃腸道功能的恢復情況，及時由腸外營養過渡到腸內營養。
3. 病人一般情況良好、預計需要腸外營養時間少於5天者。
4. 原發病需立即進行急診手術者。
5. 預計發生腸外營養併發症的危險性大於其可能帶來的益處者。
6. 心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或處於糾正期間。
7. 腦死亡或臨終或不可逆昏迷。
下列情況應慎用腸外營養：
1. 無明確治療目的、或己確定為不可治癒而盲目延長治療者，如廣泛轉移的晚期惡性腫瘤伴惡病質的病人，生活質量差、任何治療方法均無明顯改善作用，此時腸外營養也無明顯益處，反而會增加病人生理和經濟的負擔。
2. 胃腸道功能正常或有腸內營養適應症者。對接受腸外營養支持的病人，應注意觀察胃腸道功能的恢復情況，及時由腸外營養過渡到腸內營養。
3. 病人一般情況良好、預計需要腸外營養時間少於5天者。
4. 原發病需立即進行急診手術者。
5. 預計發生腸外營養併發症的危險性大於其可能帶來的益處者。
6. 心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂尚未控制或處於糾正期間。
7. 腦死亡或臨終或不可逆昏迷。
九、腸外營養藥物優缺點
優點：無需利用腸道，適合腸道結構被破壞，功能不全者；營養物質由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營養容易計算，控制，效果肯定。
缺點：靜脈途徑提供營養，不符合生理；腸道廢用，缺少食物刺激，腸道運動功能丟失；腸黏膜萎縮，屏障功能減退；腸道細菌內毒素位移，腸源性感染；易產生肝臟和其他器官損傷，併發症多，費用高。
十、用藥建議
對腸外營養支持治療者進行全面的監測至關重要。應根據臨床和實驗室監測結果，評估觀察和判斷病人每日需要量、各種管道器件及療效有關的指標，以減少或避免營養支持相關併發症，提高營養支持安全性和療效。
（一）臨床觀察
1. 每天測體溫、血壓，脈搏、體重，記錄24小時液體出入量。觀察生命體徵是否平穩，若生命體徵不平穩，則以積極糾正為先；若體溫異常升高，提示有感染可能，應積極查找病因、對因治療。
2. 觀察神志改變，有無水、鈉瀦留或脫水，有無黃疸、胃瀦留，黃疸多見於長期腸外營養所致膽汁淤積性肝病；水腫和脫水反映體液平衡情況，有助於判斷營養支持的補液量是否充足或過量。根據體液平衡狀況作出相應調整。
（二）導管監測
導管皮膚出口處有無紅腫感染，導管接頭有無裂損，導管是否扭曲或脫出。胸部X線監測導管是否置入正確部位。導管插入部位應每天作局部皮膚嚴格消毒處理，發現導管引起感染，應將導管頭剪下，送細菌、黴菌培養。
導管皮膚出口處有無紅腫感染，導管接頭有無裂損，導管是否扭曲或脫出。胸部X線監測導管是否置入正確部位。導管插入部位應每天作局部皮膚嚴格消毒處理，發現導管引起感染，應將導管頭剪下，送細菌、黴菌培養。
（三）實驗室監測
1. 血生化測定 開始腸外營養的前3天，應每天測血糖、電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）。穩定後每周測2次。如代謝狀況不穩定應增加檢測次數。高血糖病人每天測3～4次血糖（指末法）或尿糖（試紙法）。
2. 肝腎功能 每周測1～2次血膽紅素、轉氨酶、尿素氮及肌酐。
3. 隨訪血常規、血漿白蛋白，凝血酶原時間等。
4. 血氣分析 開始時每天測一次，穩定後在必要時監測。
5. 氮平衡 監測每日尿氮排出量，計算氮平衡。
1. 血生化測定 開始腸外營養的前3天，應每天測血糖、電解質（鉀、鈉、氯、鈣、磷）。穩定後每周測2次。如代謝狀況不穩定應增加檢測次數。高血糖病人每天測3～4次血糖（指末法）或尿糖（試紙法）。
2. 肝腎功能 每周測1～2次血膽紅素、轉氨酶、尿素氮及肌酐。
3. 隨訪血常規、血漿白蛋白，凝血酶原時間等。
4. 血氣分析 開始時每天測一次，穩定後在必要時監測。
5. 氮平衡 監測每日尿氮排出量，計算氮平衡。
（四） 營養評價
包括體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、肌酐-身高指數、血漿白蛋白濃度、血清運鐵蛋白濃度、免疫功能試驗（血白細胞計數、皮膚超敏反應）等，每周測一次。
十一、參考文獻
【1】莊建榮，陳 清，黃虹虹，等. 腸外營養液的安全管理[J]. 中國藥業. 2014，23 (13)：59.
【2】張瑤華主編；陳德興，阮正幗，章蘊毅等副主編,上海市增補基本藥物用藥手冊 （基層醫療衛生機構配備使用部分）,上海交通大學出版社,2011.05,第315頁.
【3】 羅雲海, 譚東輝, 段早紅主編,臨床藥物處方集, 中南大學出版社,2012.12,第483頁.
【4】 孫春華, 紀立偉主編, 注射劑安全使用手冊, 中國醫藥科技出版社, 2012.01, 第384頁.
【5】賈公孚, 謝惠民主編. 藥物聯用禁忌手冊. 出版社: 中國協和醫科大學出版社.
