腰椎間盤突出症，也被認為是一種脊柱退行性疾病，是主要引起腰痛和腿痛的常見原因。此疾病的發病原因通常來自腰椎間盤的退變，當纖維環部分或全部斷裂時，髓核突出會刺激或壓迫神經根，馬尾神經，導致疼痛和其他症狀。患者通常有長期彎腰勞動或長時間坐立的經歷。患病率高的人群包括兒童、青少年、投擲、跳高、跳遠等運動員，駕駛員，老年人，孕婦和有家族史的人。
腰椎間盤突出症的常見症狀包括腰痛，坐骨神經痛，下肢麻木和馬尾綜合徵。如果出現大小便異常、鞍區感覺異常等情況，需要及時就醫。診斷主要依賴患者的症狀，體徵和影像學檢查，如磁共振成像。
腰椎間盤突出症主要採用非手術治療，包括生活管理，物理治療，藥物治療等。若症狀嚴重，對非手術治療無反應的患者，可以採取微創脊柱技術或開放手術治療。藥物治療通常包括非類固醇類抗炎藥，肌松藥，脫水劑和短期使用的皮質激素類藥物。
作為一種退行性疾病，腰椎間盤突出症的防治措施包括避免長時間的不良姿勢，例如長時間彎腰或坐立，增強腰部肌肉鍛鍊，維持合理的體重，並注意食品攝入，避免重物的過度提拿等，對於高風險人群應定期進行體檢以對疾病的發展進行監控。
基本介紹
疾病類型,病因,發病原因,誘發因素,症狀,早期症狀,典型症狀,就醫,診斷依據,就診科室,相關檢查,鑑別診斷,治療,藥物治療,手術治療,中醫治療,其他治療,前沿治療,預後,預防,
疾病類型
腰椎間盤突出症的分型方法較多。根據其突出程度及影像學特徵，結合治療方法可做如下分型。
- 膨出型腰椎間盤突出症
- 突出型腰椎間盤突出症
- 脫出型腰椎間盤突出症
髓核穿破後縱韌帯，進入椎管，但其根部仍然在椎間隙內。可根據病情決定是否手術治療。
- 游離型腰椎間盤突出症
髓核組織穿破纖維環和後機韌帶，完全突入椎管，與原椎間盤脫離。可根據病情決定是否手術治療。
- 其他類型腰椎間盤突出症
還包括Schmorl結節及脛骨突出型，前者指髓核經上下軟骨板的裂隙突入椎體松質骨內；後者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帯方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。這兩型臨床上無神經症狀，無需手術治療。
病因
- 椎間盤退變是腰椎間盤突出的根本原因。
- 損傷積累、妊娠、遺傳因素和先天性發育異常也與腰椎間盤突出有關。
- 對於椎間盤突出產生腰腿痛的機制，一般認為主要是由機械性壓迫、炎症刺激反應引起。
- 長期低頭及彎腰勞動、長期坐位工作等不良生活方式是誘發椎間盤突出的重要因素。
發病原因
- 椎間盤退變：隨著年齡的增長，椎間盤逐漸發生退變，纖維環和髓核的含水量逐漸下降，髓核失去彈性，纖維環逐漸出現裂隙。在退變的基礎上，勞損積累和外力的作用下，椎間盤發生破裂，髓核、纖維環甚至終板向後突出，嚴重者壓迫神經產生症狀。
- 損傷：積累損傷是椎間盤退變的主要原因。反覆彎腰、扭轉等動作最易引起椎間盤損傷。
- 妊娠：妊娠期間整個韌帶處於鬆弛狀態，而腰骶部又承受比平時更大的應力，增加了椎間盤突出的風險。
- 遺傳因素：小於20歲的青少年患者中約32%有陽性家族史。
- 腰椎發育異常：腰椎發育異常使下腰椎承受異常應力，從而增加椎間盤損害的風險。
誘發因素
- 長期伏案工作、勞累、處於顛簸狀態工作；
- 重體力勞動；
- 急性外傷。
症狀
重度椎間盤突出症患者將出現大小便障礙、鞍區感覺異常。
早期症狀
患者早期可表現為站立或步行等直立體位時，出現腰痛和坐骨神經痛。
典型症狀
- 腰痛
是大多數患者所具有的症狀，常為首發症狀，多數患者先有反覆的腰痛，此後出現腿痛。部分患者腰痛與腿痛同時出現，也有部分患者只有腿痛而無腰痛。腰椎間盤突出症所引發的腰痛是由於突出的椎間盤頂壓纖維環外層、韌帶，刺激椎管內的神經所致。
- 坐骨神經痛
大部分腰椎間盤突出患者椎間盤突出發生在腰4~腰5及腰5~骶1間隙，疼痛多為逐漸發生，具有放射性，疼痛由臀部沿大腿後方向小腿及足背部放射。有的患者為了減輕疼痛，鬆弛坐骨神經，常表現為行走時向前傾斜，臥床時取彎腰側臥屈髖屈膝位。
- 下肢麻木
當腰椎間盤突出剌激了本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木，麻木感覺區按照神經支配區域分布。
- 下肢肌力下降（乏力）
腰椎間盤突出使神經根受損，導致其所支配肌肉出現程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者肌肉失去功能，但因腰椎間盤突（脫）出症造成肢體癱瘓者較為少見。
腰椎間盤突出可壓迫馬尾神經，出現大小便功能障礙，鞍區感覺異常，急性發病時作為急症手術的指征。
是腰椎管狹窄的特異性表現，具體表現為患者行走時，隨著距離增多出現腰背痛或患側下肢放射痛或麻木加重，蹲著或坐著休息症狀可以減輕，再行走一段距離後症狀又出現。
就醫
腰椎間盤突出症是個緩慢進展的過程，初期症狀並不明顯，當患者出現以下情況須及時就診：
- 當患者出現腰部酸脹表現時；
- 當患者反覆出現腰腿痛症狀時；
- 如患者還伴有明顯下肢放射性疼痛、麻木、乏力等症狀時；
- 當患者發生大小便異常、鞍區感覺異常等症狀時。
診斷依據
就診時醫生可能會問一些問題來了解病史，患者可提前準備好回答如下問題：
- 做什麼工作的，主要哪裡不舒服，病程有多久了；
- 疼痛具體部位，有無緩解姿勢，有無下肢麻木、乏力；
- 之前有無檢查/治療；
- 是否有經常站立的情況，是否有經常彎腰負重的情況。
醫師將綜合患者的病史、症狀、體徵、影像學檢查（磁共振成像）做出臨床診斷。
單純的症狀表現或影像學檢查結果不能診斷腰椎間盤突出症。
就診科室
骨科、脊柱外科。
相關檢查
醫生將進行詳細的體格檢查，結合其他檢查明確診斷、進行治療。
- 體格檢查
立位檢查
腰椎姿勢異常，生理前凸變小、消失，甚至變為後凸，不同程度側凸；腰部壓痛點，可引發下肢放射痛或麻木感；腰椎活動受限。
直腿抬高試驗及加強試驗
患者平躺著，雙腿伸直，被動抬高患肢。正常人下肢抬高到約70°時感膕窩（膝後區）不適。腰椎間盤突出症患者抬高在70°以內即可出現坐骨神經支配區疼痛或麻木，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性患者中，緩慢降低患肢高度，待症狀消失，這時再被動屈曲患側踝關節，再次誘發產生下肢症狀稱為加強試驗陽性。
股神經牽拉試驗
患者取俯臥位，患肢膝關節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節處於過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分布區域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用於檢查腰2/3和腰3/4節段椎間盤突出的患者。
仰臥挺腹試驗
患者仰臥，作挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開場面，如果患側出現坐骨神經痛者則為陽性。
神經系統檢查
如感覺障礙相關檢查，早期多表現為皮膚感覺過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。
肌力下降
若神經受壓嚴重或時間較長，患者可出現足踝部肌力下降。
- 影像學檢查
影像學檢查是診斷腰椎間盤突出症的重要手段。但正確診斷腰椎間盤突出症，必須將臨床表現、查體與影像學診斷相結合。
腰椎X線平片
是腰椎間盤突出症診斷的基本檢查，包括脊柱正位、側位、動力位的X線片。通過X線檢查可以除外骨質破壞性病變，也可以觀察骨質增生、椎間隙狹窄、脊柱生理曲線的變化及椎間關節穩定性情況。此外，X線平片可以發現有無結核、腫瘤等骨病，還可以看到退變表現。
造影檢查
脊髓造影、硬膜外造影、椎間盤造影等方法可間接顯示有無腰椎間盤突出及程度，但此方法為有創操作，在臨床套用較少，在一般診斷方法不能明確時才慎重使用，需專業醫師綜合判斷。
CT檢查
CT檢查是腰椎間盤突出症診斷常用檢查。其可以清晰顯示骨組織結構及其輪廓，可較清楚看到鈣化組織，但對脊髓、神經根、椎間盤的影像顯示較差，是鑑別其餘腰椎疾病診斷的重要依據。
磁共振成像檢查
對腰椎間盤突出症診斷具有重要價值，磁共振成像（MRI）檢查可以很好顯示脊髓神經的病損及的輪廓，也可顯示神經根的形態。可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，清晰地顯示腰椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關係，另外可鑑別是否存在椎管內其他占位性病變。
- 特殊檢查
鑑別診斷
該病會和以下疾病有相似之處，醫生將從多個方面進行詳細檢查進行判斷。
中年人多發，與長期保持一種勞動姿勢有關。無明顯誘因的慢性疼痛為主要症狀，腰痛為酸脹痛，休息後可緩解。在疼痛區有固定的壓痛點，在壓痛點進行叩擊，疼痛反而減輕。直腿抬高試驗陰性，下肢無神經受累表現。痛點局部封閉有良好的效果。
患者主要表現臀部和下肢疼痛，症狀的出現和加重主要和運動有關，休息可明顯緩解。
患者多以下腰痛、馬尾神經、腰神經受壓症狀為主要表現，以神經源性間歇性跛行為主要特點。症狀特點和影像學檢查是鑑別重要依據。
既往不明原因發熱、盜汗、乏力病史，體重下降等中毒症狀，夜間疼痛或持續性疼痛明顯，影像學檢查可見腰椎間隙破壞為主要表現，可形成後凸畸形或頸椎病變節段序列差。
腰部疼痛，呈持續性、漸進性加重表現，可伴有運動、感覺障礙。影像學檢查可見椎體骨質破壞，腫瘤組織可壓迫椎管內神經等。
治療
該病治療以非手術治療為主，尤其對於症狀較輕，病程較短的患者首選非手術治療（包括生活管理、物理治療、藥物治療等）。對於非手術治療無效的患者，可以根據病情考慮進行脊柱微創技術治療，尤其是經皮脊柱內鏡治療。而對於部分病情嚴重，無微創技術治療適應證的患者，可以考慮開放手術治療。
對於初次發作或症狀較輕、病程較短的患者，休息後症狀可以自行緩解的患者，由於全身疾病或有局部皮膚疾病不能實行手術者，不同意手術治療的患者可以採用保守治療。具體治療方案包括：
- 臥床休息，一般嚴格臥床3～4周，腰圍保護、適當下地活動；
- 非甾體類消炎鎮痛藥物治療；
- 靜脈輸入甘露醇減輕神經根水腫治療；
- 牽引治療，其中，骨盆牽引最常用；
- 理療、針灸、按摩（專業醫生指導下）、運動治療、醫療體操等。
藥物治療
- 非甾體消炎鎮痛藥
- 肌肉鬆弛藥
- 脫水劑
考慮存在神經水腫時可使用脫水劑，如甘露醇等。
- 糖皮質激素
無禁忌證時，可短期使用糖皮質激素類藥物，可有效緩解炎症反應性疼痛等。
手術治療
採用手術方式治療腰椎間盤突出症的適應證如下：
- 腰腿痛症狀嚴重，反覆發作，經三個月以上非手術治療無效，且病情逐漸加重，嚴重影響工作和生活者；
- 有明顯的神經受累表現者，如神經支配區肌力下降，足下垂等；
- 有，括約肌功能障礙者（大小便功能障礙如失禁等），應按急診進行手術。
採用手術方式治療腰椎間盤突出症的禁忌證如下：
- 不符合手術適應證，首次發作或病程較短，未經保守治療；
- 腰椎間盤突出合併多發性纖維組織炎或風濕病，病情不明；
- 臨床症狀懷疑腰椎間盤突出，但缺乏典型的影像學改變。
臨床中對於患者的情況，可能會採取以下的幾種手術方式。
- 脊柱內鏡下椎間盤髓核摘除術
對於腰椎間盤部分突出或脫出的情況，可通過脊柱內鏡，在內鏡通道下完成椎間盤突出部分的切除，具有創傷小、恢復快的特點。
- 單純椎板間開窗髓核摘除術
適用於單純型腰椎間盤突出症患者。通過切除黃韌帶，經椎板間隙顯露和切除突出的椎間盤。該術式特點是軟組織分離少，骨質切除局限，對脊柱的穩定性影響小。準確定位和精細操作是手術成功的關鍵。
- 半椎板切除術
適用於腰椎間盤突出合併明顯退行性改變，需廣泛探查減壓者。此術式視野清晰，易顯露突出腰椎間盤，可直接切除髓核，神經根減壓充分，近期療效肯定，但生物力學研究及長期臨床隨訪觀察有發生腰椎不穩的可能，術後腰背肌鍛鍊是穩定的一種好方法。
- 全椎板切除術
適用於同一間隙雙側突出，或中央型突出粘連較緊密伴鈣化不易從一側摘除，或合併明顯退行性椎管狹窄需要雙側探查及減壓者。此術式由於顯露充分，可充分減壓，故近期療效肯定。但有報導認為，易致腰椎不穩，或形成不規則新生骨，與硬膜囊或神經根粘連，造成繼髮型椎管狹窄的可能。
- 椎間融合術
適用於椎間盤突出合併腰椎不穩或因手術減壓需要腰椎穩定性受到影響者（如椎間小關節內聚）。目前臨床上多採用各種融合器合併植骨融合。椎間融合術可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，解除神經壓迫症狀，增加受累節段的穩定性。但仍有導致未吻合椎間隙承載力加大繼發相鄰椎間不穩的可能。
中醫治療
- 針灸治療
針灸對慢性腰痛可能有效，而對急性腰痛，其結果呈陽性但不明確。針刺療法對於那些有較高期望的患者表現出更好的獲益，可嘗試使用。
- 牽引治療
採用牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，腰椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要專業醫生指導下進行。
- 理療和推拿、按摩
可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。
其他治療
- 神經根阻滯治療
神經根阻滯治療是通過將糖皮質激素類藥物注射至神經根附近起到消炎鎮痛作用，對於短期內緩解神經根性疼痛，改善軀體功能和生活質量具有良好的效果，可作為藥物治療效果不佳時的選擇之一。但神經根阻滯治療需要進行頸部穿刺，風險較高，一般在影像引導下進行治療，需謹慎選擇。
- 心理治療
對於慢性疼痛患者，應針對其存在的抑鬱焦慮問題進行心理輔導及康復知識教育，促使其心理狀況改善，有助於疼痛的緩解。
前沿治療
主要指經皮內鏡下椎間盤切除術（後外側椎間孔鏡下椎間盤切除術、後路經椎板間隙入路內鏡下椎間盤切除術），適用於大部分需要手術治療的患者，優點是創傷小，操作較為安全，療效確定。
選擇行微創手術的腰椎間盤突出症患者必須表現出典型的下肢神經根受壓的症狀和體徵，結合影像學特點，由專業醫師嚴格把握手術適應證。
預後
絕大部分腰椎間盤突出症患者預後良好，通常經保守治療即可獲得滿意的治療效果並可望治癒，是首選的治療方案。
- 治癒性
80%~90%的腰椎間盤突出症患者可以通過非手術治療治癒。
保守治療無效患者，可以考慮手術治療，治療效果亦確切。
- 危害性
該病由於神經壓迫，會產生強烈的疼痛，嚴重影響患者的生活質量，並不同程度限制患者的活動。
嚴重的神經壓迫，還可能導致被壓迫神經相應支配的肌肉癱瘓，從而導致患者運動功能障礙。
- 併發症
常見併發症包括馬尾神經綜合症，大小便失禁等，引起大小便功能障礙的急性大塊腰椎間盤突出往往是游離脫出，需要立即手術摘除以獲得最佳預後。
預防
腰椎間盤突出症是在退行性變基礎上積累傷所致，積累傷又會加重椎間盤的退變，因此預防的重點在於減少積累傷。平時要有良好的坐姿，睡眠時的床不宜太軟。長期伏案工作者需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。職業工作中需要常彎腰動作者，應定時伸腰、挺胸活動，並使用寬的腰帶。應加強腰背肌訓練，增加脊柱的內在穩定性，長期使用腰圍者，尤其需要注意腰背肌鍛鍊，以防止失用性肌肉萎縮帶來不良後果。如需彎腰取物，最好採用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對腰椎間盤後方的壓力。
參考來源：
