基本介紹
概述,適應證,手術器械,術前準備,麻醉,手術方法,注意事項,術後處理,
概述
單純地將腫瘤從包膜或腺體中摘除，則術後復發率可高達20%-45%。其原因被認為是腮腺混合瘤的包膜是由腮腺組織壓縮而成，並非纖維性真性包膜，故包膜本身就可能含有腫瘤細胞，而且這個包膜往往非常薄或者極不完整，常有腫瘤組織自包膜突出，侵入正常腮腺組織內。因此，手術時應將腫瘤連同包膜及腫瘤周圍的正常腮腺組織一併切除，以免復發。
手術切口
手術切口腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺癌及惡性混合瘤較為多見。往往其癌腫組織與周圍組織粘著而不能移動，易早期侵及面神經而發生不同程度的面癱，如侵及顳下頜關節則可導致牙關緊閉和功能障礙。通過活組織檢查確立診斷後，如無遠處轉移，應儘早進行根治性腮腺全切除，合併頸淋巴結廓清術。下頜骨有破壞時，應將其一併切除。
不應該單純為了保留面神經而冒術後復發的危險，尤其是對腺樣囊性癌患者更不宜保守（因其往往沿神經，血管束蔓延）。腫瘤已侵及神經時（已有不同程度的面癱）。應毫不猶豫切除面神經。對惡性程度低且面神經未累及的可考慮保留面神經；對惡性程度較高，但尚未有面神經受累症象或懷疑有可能累及面神經的術後應補充放射治療。
腮腺深葉的惡性腫瘤可能與頸內動脈或頸內靜脈有粘連。分離時應細緻、小心，由於頸內靜脈管壁菲薄，更應注意保護。
手術方法基本類似於腮腺混合瘤切除術。視腫瘤侵犯周圍組織的情況具體決定手術方案。如是否保留面神經，是否同時作頸淋巴結廓清術，是否切除下頜骨等。
適應證
根據病史、體檢、腮腺造影或術中快速切片檢查，擬診或確診為腮腺混合瘤及腮腺惡性腫瘤者。
手術器械
蚊式鉗、神經鉤、拉鉤等。
術前準備
術野剃毛，禁食。
麻醉
一般為全麻手術。因涉及面神經，局麻下病人自主移動會牽涉面神經造成功能損傷。
手術方法
1、切口 常用的切口有“s”型及“y”型。“s”型切口即從耳屏前方開始向下繞過耳垂至乳突，再向下呈弧形繞過下頜角，距下頜下緣2cm繼續向前延伸2-4cm（圖1）。此切口暴露良好，血供豐富，愈後疤痕不顯著，故已被廣泛採用。“y”型切口，即耳前、耳後各作一切口相交於耳垂稍下，並由此再向前下方延伸。
2、分離皮瓣 切開皮膚及皮下組織後即可在腮腺包膜和皮下組織間潛行分離，隨之將皮瓣向兩側牽開（圖2）。
3、尋找面神經 主要有二種方法，一種是先找出面神經總乾，然後分離各分支。另一種是先找出某一分支（如下頜緣支），再找出其他分支，最後找及總乾（圖3）。可根據腫瘤的位置，大小、移動性等具體情況以及術者的習慣採用不同的方法。暴露面神經總乾的方法。面神經離開莖乳孔出顱後，在二腹肌後腹與外耳道軟骨所構成的角內向前下方行走。因此可按照乳突為樗，沿外耳道軟骨的下緣。向後至乳突前緣，在乳突尖上方及乳突表面下約1cm處可找及面神經總乾。
由主幹追蹤至其他分支
由主幹追蹤至其他分支暴露面神經下頜緣支的方法：面神經下頜緣支的位置一般較恆定，它位於咬肌的表面，走向與下頜骨下緣平行。一般約在下頜角上1cm以內。因此尋找時可以下頜角為標誌。在腮腺前下緣與咬肌表面相交處細緻分離和尋找，神經常與血管伴行，找出分支後，循此逐漸向上找及總乾，再在同一平面上找及其他分支。
4、切除腮腺淺葉及腫瘤，將已分離出的腮腺上、下極及前緣連同腮腺導管一起向後方掀起，繼續沿神經分支表面向總乾分離，最後切繼腮腺峽部，此時腮腺淺葉連同位於其內的腫瘤被一併摘除。如腫瘤位於腮腺深葉，亦需摘除淺葉後方能在明視下摘除深葉的腫瘤。
5、沖洗及引流 用生理鹽水沖洗創面，徹底止血，放置橡皮引流條或負壓吸引。
6、縫合與包紮 用細線縫合皮下組織和皮膚切口，因腫瘤及腮腺淺葉的切除，致局部呈凹陷狀，為了防止創腔滲出液的瀦留，故需在縫合後局部放置敷料並適當加壓包紮，但不宜過緊以免出現暫性的面癱。術後24-48h除去引流條。但仍需繼續加壓包紮7d後拆線。
注意事項
1、避免面神經的損傷 在操作上應仔細，輕柔，切忌強力牽引，術中如有出血，除非出血點能明確辨認，一般忌鉗夾。可採用生理鹽水紗條或含有少許腎上腺素的生理鹽水紗條，稍加壓迫，一般即可止血。
2、防止血管損傷 巨大的腮腺混合瘤，尤其是來源於腮腺深葉的腫瘤與頸部大血管關係密切，因此分離時儘可能採用鈍性分離，避免強力牽拉。
3、暫離斷下頜骨 對頜後腮腺深葉腫瘤切除有困難時，為了擴大手術野，可將下頜骨向前方脫位，如腫瘤伸入咽側，腫瘤過於巨大時，可將下頜骨鋸斷，拉開兩斷端。以使術野開闊，切除腫瘤後用骨間固定法使下頜骨復位。
4、面神經的修復 腫瘤已侵及面神經或不慎離斷面神經的總乾或主要分支。可好時作端端縫合。如缺損過長時可選擇，長度、直徑與面神經缺損相應的耳大或腓腸神經並作神經移植術。最好在顯微鏡下用7-0縫線縫合。
5、包紮 術後及每次換藥後適應的加壓包紮是一個重要環節。包紮不當，常出現創腔唾液瀦留，如一旦出現限局性唾液瀦留可穿刺抽液後仍加壓包紮，必要時局部可行少量放射治療以使殘留腺體萎縮。
6、暫時性面癱 由於術中機械性刺激或加壓包紮過緊，可出現暫時性面癱，一般能自愈。套用維生素b1等藥物，配合物理治療能加速恢復，如有瞼裂閉合不全，套用油膏塗眼，以免並發暴露性角膜炎。
7、腮腺其他良性腫瘤或低度惡性腫瘤的摘除均可參照此手術方法進行。
術後處理
1、術後套用抗生素，防止感染。
2、術後5-7d拆線。
