腮腺切除術Ⅰ

腮腺切除術Ⅰ是有面神經受損傷，導致暫時性或永久性面癱併發症的手術。

手術名稱

腮腺切除術Ⅰ

別名

腮腺摘除術Ⅰ

分類

口腔科/涎腺手術/腮腺手術/腮腺切除術

ICD編碼

26.3202

適應症

、下述腮腺疾患應考慮施行腮腺切除術但要保留面神經：①慢性腮腺炎反覆發作、導管擴張或腺體破壞明顯、保守治療效果不佳的病例；②淋巴上皮病變特別是病變為單發的病例；③腮腺實質結核；④腮腺部良性腫瘤如腮腺多形性腺瘤等；⑤腮腺部低度惡性腫瘤而面神經未受侵犯的病例。

多形性腺瘤位於腮腺淺葉時，應作腫瘤和腮腺淺葉切除；腫瘤位於腮腺深葉時，則須作腫瘤及腮腺全部切除；腮腺惡性腫瘤須將腮腺全部切除。

腮腺腫瘤特別是腮腺部良性腫瘤，術中應解剖與保留面神經。但在惡性腫瘤或腫瘤已破壞面神經功能時，則須將受侵犯的或粘連的面神經一併切除，以免術後復發，但對低度惡性腫瘤，可酌情保留部分未受侵犯的神經分支。

禁忌症

慢性腮腺炎急性發作期。

術前準備

對慢性化膿性腮腺炎病例，術前應作導管沖洗，清除混濁分泌物。

麻醉和體位

一般可在局麻下施行手術，但腮腺深葉混合瘤瘤體巨大的病例，應考慮採用氣管內插管全麻。手術體位以平臥位頭偏向健側為宜。

手術步驟

1.切口

一般作S形切口，即沿耳屏前作縱形切口，向下繞過耳垂，到達下頜支後凹的上部，繼而向下方延伸，然後在下頜角下2cm處轉向前方，平行下頜骨下緣向前伸延2～3cm。

2.翻瓣

按切口設計，切開皮膚、皮下組織，達腮腺嚼肌筋膜表面，切口的下前方，還需切開頸闊肌，達頸深筋膜淺層的表面。接著，在腮腺嚼肌筋膜淺面，將皮膚及皮下組織瓣向前剝離、翻起，直至顯露腮腺的前緣、上緣和下緣為止。翻瓣時，需注意防止損傷腮腺前緣、上緣和下緣的面神經分支，因此，翻瓣時不宜翻起過多。

3.顯露面神經總乾

沿腮腺後緣和下緣與乳突和胸鎖乳突肌之間作鈍性分離，並將胸鎖乳突肌往後牽引，顯露二腹肌後腹。繼而在乳突尖之上方約1cm處，於二腹肌後腹與外耳道軟骨所成交角的分角線上向深部仔細地作鈍性分離。鈍性分離的方向要與面神經總乾走行一致，以免損傷面神經。一般在深度約1cm處（從乳突表面算起），即可找到面神經總乾。在面神經總乾的淺面，可見耳後動脈斜行越過向後上方向走行，需結紮切斷之。向深部分離尋找面神經總乾時，其深度絕不可超過莖突平面。此外，在手術過程中可見耳大神經橫過手術野，可切斷之。

4.分離面神經主幹及分支

沿總乾表面細心地鈍性分離並剪開腮腺組織，即可暴露顳面支和頸面支兩大主幹，再分別向遠心端小心解剖出各分支。應該注意，面神經分叉除常見的二叉型外，尚有三叉型、四叉型、五叉型以及幹線型等分叉類型，因此，解剖面神經時要小心從事，以免損傷面神經分支。還應指出，在正常情況下，面神經的外面有一層完整的神經膜，與腮腺並不粘連，也不難分離，但遇病理性粘連時，則分離困難，需特別小心。

5.腮腺淺葉切除

在分離解剖面神經的同時，逐步將腮腺淺葉分別剪開、剝離，直至腮腺淺葉完全分離。若為腮腺腫瘤，則需將腮腺連同腫瘤一併切除。然後結紮並切斷腮腺導管。在分離腮腺與解剖面神經的過程中，遇到小血管出血時，可用蚊式止血鉗止血，但慎勿夾傷面神經。

6.腮腺深葉切除

首先將面神經主幹及其分支從腮腺實質中完全分離出來並加以保護，繼而從腮腺深葉的四周、緊貼包膜仔細地進行鈍性分離，直至將腮腺深葉整塊取出。術中需尋找面後靜脈及其分支，並需將其結紮、切斷之。因頸外動脈位於面後靜脈的深面，即從二腹肌後腹和莖突舌骨肌的深面上升，並從該二肌的上緣穿入或不穿入腮腺實質內，因此，用小鉤將此二肌往下牽拉，即可顯露頸外動脈。當頸外動脈穿入腮腺實質內時，需將其結紮、切斷；當頸外動脈不穿入腮腺實質（位於腮腺實質之外者占半數以上時），則無須將其結紮、切斷，只需將腮腺從其表面剝起。此外，尚需在腮腺深葉之上部，即下頜頸的後深面，找出頸外動脈的上端，或找出頜內動脈和顳淺動脈，結紮、剪斷之。面橫動脈也需結紮、切斷之。當深葉腫瘤突向咽側壁和軟齶時，應考慮在下頜角與下頜升支交界處切斷下頜骨（但勿穿通口腔黏膜），繼而將下頜升支向外側牽引以充分暴露手術區，術末再作骨間結紮固定。

7.傷口處理

常規沖洗、止血後，分層縫合傷口，放置引流條。最後加壓包紮，消除無效腔。

術中注意要點

腮腺切除術Ⅰ最關鍵的步驟為解剖面神經以及防止損傷面神經。一般面神經總乾位置恆定，解剖標誌清楚，局部結締組織疏鬆，故易於尋找。但總乾位置較深，該區域較狹窄，加上術中出血，而且總乾和分支可因腫瘤生長而發生移位，因此，顯露總乾仍可遇到困難，甚至將其誤傷，尤其是腮腺腫瘤術後復發病例和腫瘤在腮腺深葉病例，在作皮膚切口和翻瓣時，即有可能誤傷面神經；其次，解剖面神經時分離方法不當，如分離方向與總乾及分支方向不一致，分離時沒有貼緊神經乾和分支表面仔細剝離，越過面神經平面使面神經與深部組織分離、剪開腮腺時未遵守正規操作技術、解剖動作粗暴或術中隨意牽拉、鑷夾以及擠壓面神經等，均可損傷面神經；此外，術中盲目鉗夾止血以及當腫瘤與面神經粘連而粗暴分離時，更易損傷面神經。因此，術者除要熟悉局部解剖外，還需掌握正規的操作技術。

再則，對腮腺混合瘤病例，應防止術後腫瘤復發。至於腫瘤術後復發的原因，一般認為是腫瘤包膜不明顯，且瘤細胞常侵犯包膜，甚至浸潤至包膜外的組織中去；也有認為是腫瘤的多中心生長所致。因此，應將腫瘤與腮腺一併切除，但應保留面神經。

術後處理

腮腺切除術Ⅰ術後可酌情選用抗菌藥物，術後24～48h，抽除引流條，術後7d拆線，至於加壓包紮時間，一般應包紮10d，即拆線後仍要包紮3d，以防腮瘺形成。

併發症

，其次是術後腫瘤復發以及術後腮瘺形成。前二者的原因和預防措施如上所述，至於腮瘺形成的原因，主要是切斷腮腺組織時，斷端（殘端）未予縫合結紮以及小後包紮不當等所致，採取相應措施即可防止腮瘺形成。